肺转移瘤切除术的当前手术实践和围手术期结果

目的

基于欧洲胸外科学会数据库的数据，我们报告了肺转移切除术患者的手术实践和结果的概述。

方法

我们检索了2007年7月至2019年7月间肺部转移的手术数据。我们评估了基线特征、手术处理和术后结果。在手术管理、发病率和死亡率方面比较了开放手术和电视胸腔镜手术。

结果

选择患者8868例[男/女5031/3837;中位年龄:64岁(四分位范围55-71)]接受肺转移瘤切除术。手术方式包括开胸手术占63.5% (n= 5627)，胸腔镜手术占36.5% (n= 3241)，转化率为2.1% (n= 69)。61例(5425例)采用楔形切除或局部切除，39%(3443例)采用解剖切除;肺叶切除术:26% (n= 2307);节段切除术:11% (n= 949);双侧卵巢切除术:1% (n= 95);全肺切除术:1% (n= 92))。58%的患者(n= 5097)进行了淋巴结评估[抽样:21% (n= 1832);完全剥离:37% (n= 3265)]。总发病率和死亡率分别为15% (n= 1308)和0.8% (n= 69)。平均住院时间为6天(四分位范围4-8)。VATS手术的比率从2007年的15%上升到2018年的58%。比较胸腔镜手术和开胸手术，胸腔镜手术的解剖切除率(24% vs 49%)、淋巴结评估率(36% vs 70%)、发病率(9% vs 18%)和住院时间(中位数:4天和7天)显著降低(P< 0.001)。结论:在切除范围和逐渐接受VATS的术后结果方面，我们报告了当前手术实践的一个很好的概述。

引言

大约30%的恶性肿瘤患者会发生肺转移。肺转移切除术被广泛用作一种传统的治疗方案，用于源自各种原发性实体肿瘤的肺转移患者。当所有的肺转移都可以切除时，手术通常被推荐给那些能够耐受手术的病人。目前还没有官方指南定义最佳的手术方式和切除类型，或者是否应该对这组患者进行围手术期淋巴结评估。肺转移瘤切除术的主要目的是在尽可能保留肺实质的同时，实现转移瘤的完整切除。传统上，开胸手术中双手探查可以尽量避免遗漏在术前放射检查中未发现的结节。因此，对于周围病变，一般采用切割吻合器楔形切除、电灼或激光消融切除。中央病灶则可能需要解剖切除(肺段切除、肺叶切除或全肺切除术)以确保根治性切除。根据1996年出版的国际肺转移登记处（the International Registry of Lung Metastases）以及欧洲和北美几个中心的活动，肺转移切除术采用楔形切除的占67%，肺段切除的占9%，肺叶切除的占21%，全肺切除的占3%。近年来，微创方法在肺癌的治疗中得到了越来越多的接受，放射影像也有了很大的改善。然而，很少有回顾性研究分析了越来越多不再需要开胸手术，而可以通过电视辅助胸外科(VATS)常规实施的手术的围手术期和术后结果。这种外科手术范式的变化由于技术进步使其成为一个移动的目标而变得复杂。欧洲胸外科医师协会(the European Society of Thoracic Surgeons, ESTS)数据库是一个在线平台，收集欧洲胸外科手术流程的数据，自2007年起由EXTS管理。目前，该数据库包括来自25个国家的270个欧洲单位提交的资料。该数据库很好地概述了欧洲各地数百名参与者目前的做法、手术活动和经验。本研究的目的是分析来自ESTS数据库的数据，以提供目前肺转移治疗手术活动的概述，特别关注肺转移切除术的手术特点和结果。

材料与方法

数据集

我们回顾了从数据收集开始(2007年7月)到2019年7月在ESTS数据库中确定的所有接受肺转移切除术的患者(n=14281)的数据。检索到的数据(形成了‘ESTS_Data Core_lung_2019’数据库，随后用于本研究)在用于分析之前进行了数据清洗。我们排除了手术信息缺失或不完整的记录，或未提及术后结果的记录，或接受诊断程序的患者的记录。这个过程完成后，我们总共保留了8868条被认为完整的记录，用于进一步的数据分析。这项研究是根据观察性研究的STROBE标准报道的。

我们使用标准化的方法进行了数据质量评估，以评估ESTS数据库核心变量的完整率和可靠性。我们排除了合并的完整性或可靠性低于80%的分析变量。

本研究考虑的手术步骤为楔形切除、局部切除、肺段切除、肺叶切除术、双叶切除术和全肺切除术。

我们将淋巴结评估分为3个亚类:无淋巴结清扫;采样(当淋巴结被选中或采样时);完全淋巴结清扫(行系统淋巴结清扫、淋巴结特异性清扫或扩展淋巴结清扫)。

我们评估了各种数据项目:患者人口统计;并发症;肺功能;术前1 s用力呼气容积(FEV1)分为<60%或>60%，手术特点;住院期间和出院后30天内的临床结果，包括住院时间、再入院、再手术和心肺并发症。我们将下列心肺并发症纳入结果变量:呼吸衰竭、需要再插管,长期机械通气(> 24 h)、肺炎、肺不张要求支气管镜检查,肺部水肿,肺栓塞、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征,心律失常需要治疗,急性心肌缺血、急性心力衰竭、中风/短暂性缺血性和急性肾损伤。

死亡率定义为住院死亡或在出院后30天内死亡。

最后，我们比较了胸腔镜和开胸肺转移切除术的手术实践和术后结果。我们分析了描述性终点数据(性别、年龄、体重指数、手术次数和类型)、并发症的存在和类型、手术过程、淋巴结采样、新辅助治疗、术后结果、并发症和死亡率。

统计分析

连续数据以四分位数范围的中位数表示，分类数据以频率和百分比表示。具有正态分布的数值变量采用非配对学生t检验，而不具有正态分布的数值变量采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用2检验。用以上方法进行分析以确定术后并发症的危险因素。对连续变量进行了单变量分析，验证了模型的收敛性和线性假设。然后，使用被发现与给定结果相关的变量(P < 0.100被认为是选择的必要条件)建立多变量logistic回归模型。认为双尾I型错误率<0.05为有统计学意义。报道了95%置信区间(CIs)的比值比(Odds ratio, OR)。多次试验未进行调整。因此，p值可能不能被解释为验证性的，但在性质上是描述性的，从95%置信区间得出的推论可能是不可重复的。

结果

共8868例(男/女5031/3837;中位年龄:64岁，四分位范围55-71)接受肺转移切除术。表1总结了术前并发症，包括心脏并发症(28%)和其他并发症(35%)。绝大多数患者的美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist, ASA)评分为2分或2分以上，只有17.3%的患者ASA评分为1分。

考虑到整个研究期间，有64%的病例选择开胸手术。然而，近年来VATS手术率显著上升:2007年仅占15%，但2014年以来占所有肺转移手术的40%以上，2015年以来占50%以上(2016年除外)（表1）。

不论手术类型(胸腔镜手术或开胸手术)，楔形切除是最常采用的手术方式，占所有肺转移瘤切除术的60%(Fig. 2)。肺转移瘤切除术中，约39%的胸部手术进行了解剖切除，主要是肺叶切除术(占全部手术的26%)。58%的病例进行了淋巴结评估，21%和37%的患者分别进行了采样或完整的纵隔淋巴结清扫。21%的患者在转移瘤切除术前接受了新辅助治疗，17%的患者接受了术前化疗。

总发病率和30天死亡率分别为15%和0.8%。11%的病例发生心肺并发症。平均住院时间为6天(四分位数范围为4-8天)。

非解剖切除在VATS组(n= 3241)比开放手术组(n= 5627)更频繁进行(76% vs 51%) (P< 0.001)(表2)。VATS组较少进行淋巴结评估(36% vs 70%) (P< 0.001)。VATS组的发病率(9% vs 18%)较低(P< 0.001)，死亡率(0.2% vs 1%)较低(P< 0.001)，心肺并发症较少(6.2% vs 14%) (P< 0.001)，住院时间较短(中位数:4 vs 7天)(P< 0.001)。

单因素分析中与术后并发症显著相关的变量(性别;年龄> 70岁;ASA得分> 2;并发症; 心脏并发症：FEV1 <60%, VATS;在多变量logistic回归分析中(表3)。我们发现FEV1 <60% (OR 1.77, 95% CI 1.41-2.23)和ASA评分>2 (OR 1.28, 95% CI 1.10-1.50)是与术后并发症有显著相关性的独立影响因素。相反，VATS (OR 0.58, 95% CI 0.49 - 0.69)、女性(OR 0.76, 95% CI 0.66-0.88)和非解剖切除(OR 0.51, 95% CI 0.44-0.59)与并发症的发生呈负相关。

讨论

本研究分析了一个肺转移切除术的大数据集，代表了过去十年欧洲胸外科医生日常实践的概述。

肺转移瘤切除术通常被认为是一种低风险的手术，但解剖切除较为常见，且相关人群年龄较大。肺转移切除术患者的数据库记录与平均年龄为64岁的肺癌患者具有可比性，其中超过15%的患者年龄超过75岁。另外，人口学和术前特征(ASA评分>2;并发症率)表明肺转移瘤切除术患者有较高的发病率风险。在接受肺切除术的肺癌患者中，发病率在30%至40%之间。在肺转移患者中，一系列报告的发病率为0%至22%，死亡率为0%至2.4%。我们的分析证实肺转移瘤切除术后的发病率和死亡率是可以接受的(分别为15%和0.8%)。最常见的并发症是肺、心血管或相关的手术技术。我们发现心肺并发症的发生率为11%。多因素分析确定的术后并发症危险因素为:ASA评分>2、男性、FEV<60%、开放入路、解剖切除。西班牙前瞻性队列研究报告532例因结直肠癌肺转移手术的患者的总发病率为15.6%，死亡率为0.4%。他们还确定了术后并发症的几个危险因素(解剖切除、开放入路和心肺并发症)。我们报告了相似的结果，尽管需要注意的是，这个系列手术中有82%是小手术，20%是VATS。最近，荷兰外科肺癌审计机构分析了2012年至2017年间2090名接受肺转移切除术的患者。他们报告的发病率很低，有3.6%的患者经历了复杂的术后过程，30天的总死亡率为0.7%。

肺转移的手术治疗应在尽可能保留肺实质的同时，做到完全切除。大部分肺转移病灶位于肺外周，易于楔形切除。对于大的或中心的病灶，可能需要肺段切除术，肺叶切除术，偶尔也需要全肺切除术。我们观察到的解剖切除率与之前的大手术系列一致。在1996年出版的国际肺转移登记处中，肺转移切除术中楔形切除占67%，肺段切除占9%，肺叶切除术占21%，全肺切除术占3%。结果与我们的分析相似，报告的楔形切除率为61%，肺段切除率为11%，肺叶切除或双叶切除率为27%，全肺切除率为1%。有趣的是，荷兰数据库报告了70%的非解剖性切除，主要是由VATS实现的。随着时间的推移，这一趋势似乎没有发生太大变化。我们确实观察到肺切除术的发生率比报道的要低(1% vs ~3%在国际肺转移登记处)。在缺乏手术指征的明确数据的情况下，我们只能推测这一事实背后的原因。有两点似乎是可信的:一方面，外科医生普遍认为，只有在经过严格筛选的患者中，这种切除术才应该作为转移瘤切除术的最后手段，因为它会严重损害呼吸功能。另一方面，我们推测我们所研究的队列比所研究的患者群体年轻(该组患者的平均年龄: 55岁，其中70%没有合并症，可能有较少的(年龄相关的)合并症。当涉及到肺切除术时，我们认为这种手术应该只在经过精心挑选的患者中进行，并有明确的手术和医学指征。

手术入路的选择通常取决于转移瘤的数目、转移瘤的位置、病人的功能储备以及疾病是否局限于一侧胸腔。大多数肺转移灶位于肺周围，技术上可用VATS切除。在大多数情况下，这一选择似乎是很积极的，因为低转化率(2.1%)得到了证实。与开胸手术相比，胸腔镜手术的主要缺点是无法对整个肺用手进行触摸探查，以发现术前放射检查看不到的结节。在比较2010年以前的大量手术患者时，也可以观察到越来越多的人接受胸腔镜手术，当时采用胸腔镜手术的病例少于20%，而最近荷兰的数据库中使用胸腔镜手术的病例占75%。我们观察到，在过去十年中，VATS方法在所有肺转移切除术中从<20%增加到50%以上。这可能是由于影像技术的改进(尤其是1毫米薄层的单呼吸CT扫描)和VATS在肺癌治疗中的日益接受。此外，即使在不能用双手触摸探查的情况下，两种方法在局部控制、长期生存率和复发率方面的肿瘤结果是相同的。与以往的开放手术系列相比，使用VATS进行解剖切除的比率似乎有所增加。

在一系列连续的VATS切除术中，30%的患者通过解剖切除实现了完全切除。这些结果反映了一个事实，即一些深埋的结节更适合采用胸腔镜下肺叶切除术，而不是在开胸手术中更容易进行的复杂肺段切除术。在我们的分析中，我们没有发现类似的结果，并且报告了大部分楔形切除手术是用VATS进行的(总的来说，楔形切除手术比其他任何类型的切除手术都多)，以及开胸手术进行了更多的解剖学切除。在任何情况下都应该考虑到尽可能多地保留肺组织，即使是深部结节，但确切的手术选择仍然必须在个案的基础上评估。

比较两种方法的术后结果，我们发现VATS术后心肺并发症发生率明显降低，住院时间缩短。尽管与开胸组相比，这一组的患者年龄稍大，体质稍弱，并有更多的并发症，但仍观察到与胸腔镜相关的改善结果。我们分析的数据产生了令人信服的结果，在所有术后相关指标都有利于VATS。然而，对待这一观察结果必须谨慎，因为VATS(楔形切除为主)的手术类型不能完全与开胸手术(解剖性切除为主)相比较。

淋巴结采样/清扫的确切作用仍有待澄清。一方面，随着VATS手术被越来越多的人接受，随之而来的是淋巴结评估的减少。另一方面，虽然肺转移患者的生存受到淋巴结转移性侵犯的影响，但目前尚不清楚在肺转移切除术中系统淋巴结清扫是否预示着在局部复发甚至生存方面的优势。2008年，ESTS调查报告称，56%的外科医生在肺转移瘤切除术中进行了纵隔淋巴结采样，但只有13%的外科医生进行了清扫，32%的外科医生没有进行任何淋巴结活检。此外，胸外科医师学会专家最近一致提出，在肺转移瘤切除术中应考虑淋巴结采样或清扫，以预测生存率和辅助治疗。我们观察到57%的病例通过采样或根治性纵隔淋巴结清扫实现了淋巴结切除。手术方式似乎影响淋巴结切除率:VATS手术中只有36%的患者进行了淋巴结评估，相比之下，70%的开放手术都进行了淋巴结评估。荷兰数据库报告了肺转移瘤切除术中淋巴结清扫率低(12.4%)。由于VATS方法一般只针对单个周围肺部病灶，因此淋巴结评估在这种情况下可能被认为不那么重要。然而，这一问题超出了本文的研究范围，值得进一步研究。

我们发现FEV1 <60%， ASA评分>2与术后并发症发生增加有关。另一方面，VATS和非解剖切除与并发症的发生呈负相关。由于这些标准中有一些不是患者固有的，因此如果将它们加入到手术团队治疗方案中，可以为符合手术条件的患者提供针对其特定疾病的最佳、风险最小的管理选择，这些标准可能对术前决策有用。

综上所述，本研究提供了关于肺转移手术治疗的ESTS登记记录中最新的临床实践概况。它基于270多个胸外科单位收集到的数据，并输入到ESTS注册表。

在肺转移瘤切除术的现代实践和预期早期结果方面，这个大数据集的临床数据研究报道为我们提供了相关且准确的信息。