改良剑突下胸腔镜胸腺切除术治疗局部浸润性胸腺瘤

摘要

背景：

探讨改良剑突下胸腔镜胸腺切除术治疗局部浸润性胸腺瘤的可行性和安全性。

方法：

对选定的局部浸润性胸腺瘤(Masaoka III期)患者进行剑突下胸腔镜胸腺切除术，使用辅助胸骨牵引器创造更大的手术视野。

结果：

2015年6月至2019年3月，我们对48例局部浸润性胸腺瘤患者行改良剑突下胸腔镜胸腺切除术:39例患者合并有心包和/或肺浸润，接受部分心包和/或肺楔形切除术，9例患者有左无名静脉浸润，接受左无名静脉联合切除术。在所有48例患者中，胸腔镜下胸腺切除术是从剑突下径路进行的，带有辅助胸骨牵引器，没有中转胸骨正中切开术。肿瘤中位大小为5.0 cm，最大为12 cm。中位出血量为50毫升。中位置胸管时间为3.0天，术后中位住院时间为4.5天。所有患者术后恢复良好，围手术期无严重并发症发生。所有患者术后均行辅助放疗，至今未出现局部复发或远处转移。

结论：

改良剑突下胸腔镜胸腺切除术辅以胸骨牵引器使微创胸腺切除术更容易、更安全，是局部浸润性胸腺瘤患者的一种替代治疗方法。

关键词：剑突下胸腔镜胸腺切除术，胸骨牵引器辅助，局部浸润性胸腺瘤

一、背景

    胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤。大多数胸腺瘤患者无症状，是无意中诊断出来的，而有些患者则出现胸痛、咳嗽或呼吸困难。大约30%-50%的胸腺瘤患者患有重症肌无力，在检查重症肌无力时被诊断出来。胸腺瘤一经确诊应手术切除。对于能够耐受手术的患者来说，完全切除是所有可切除胸腺瘤最重要的治疗方法。

尽管胸腺瘤可侵犯局部周围组织，如胸膜、肺和心包，但很少扩散到区域淋巴结或胸外部位。考虑微创胸腺切除术被认为不适合局部浸润性胸腺瘤患者，胸骨正中切开术通常用于完全切除胸腺瘤及任何受侵周围组织。近年来，对早期胸腺瘤患者行剑突下胸腔镜胸腺切除术，手术创伤小，切除完全性好，减少了手术创伤，改善了术后恢复，减轻了切口疼痛。由于胸骨后方手术空间狭窄，剑突下胸腔镜胸腺切除术在局部浸润性胸腺瘤患者中并不常用。

在这项研究中，我们介绍了一种改良的剑突下胸腔镜胸腺切除术，用于选择性局部浸润性胸腺瘤患者，并辅以胸骨牵引器，以获得更大的手术范围，并使胸腺切除术更容易进行。

二、材料和方法

患者信息

    2015年6月至2019年3月，216例胸腺肿瘤患者在复旦大学中山医院胸外科接受了改良剑突下胸腔镜胸腺切除术（中国上海）。其中48例表现为局部浸润（Masaoka III期）。患者信息详见表1。获得每位患者的书面知情同意书，并获得中山医院研究伦理委员会的伦理批准。

外科技术

    改良剑突下胸腔镜胸腺切除术的方法如图1所示。简单地说，在剑突下缘下1.0-2.0 cm处做一个2.0-2.5 cm横向皮肤胸腔镜口。用手指手动松解胸骨和双侧肋弓下方的间隙。在双侧肋弓距离剑突口5.0-10.0 cm处做两个小切口以插入手术器械(图1A, D)。在第三肋间胸骨旁位置切开0.5-1.0 cm，插入胸骨牵引器以抬高胸骨(图1B, C)。吸入二氧化碳以萎陷肺组织。胸腺切除术是为了切除完整的胸腺，包括两条膈神经之间的所有脂肪组织，以及胸腺的上极和下极。切除的标本通过剑突下口取出，剑突下口根据标本大小放大。如果标本很大，我们将使用一个牢固的标本袋，从右心膈角沿着胸骨后间隙，然后迅速将标本从扩大的剑突切口取出。

三、结果

局部浸润性胸腺瘤的临床资料

     表1列出了48例局部浸润性胸腺瘤患者的临床病理资料。男性25例，女性23例，中位年龄59.5岁(31-77岁)。病理诊断为胸腺瘤(36例)和胸腺癌(12例)。1例患者术前行新辅助放疗，2例患者术前行新辅助化疗。在胸腺瘤患者中，6例同时伴有重症肌无力。39例心包和/或肺浸润患者联合部分心包和/或肺楔状切除，9例左侧无名静脉浸润患者联合左侧无名静脉切除。所有48例患者均采用辅助胸骨牵引器从剑突下路径进行手术，未转正中胸骨切开术。中位肿瘤大小为5.0 cm，最大肿瘤大小为12 cm(范围为2.5-12 cm)。中位手术时间为104.5分钟(59-295分钟)。平均失血量为50 ml。术后中位置胸管时间为3.0天(2-6天)，中位住院时间为4.5天(2-15天)(表2)。

    围手术期并发症发生率为14.6%(7/48)，无围手术期死亡率。6例重症肌无力患者术后未出现肌无力危象。1例患者出现低氧血症，1例患者出现心律失常。5例患者行左侧无名静脉切除术后出现左上肢肿胀、左颈内静脉充血，术后2-3周恢复。所有患者均行术后辅助放疗，至今未出现局部复发或远处转移。

改良剑突下胸腔镜胸腺切除术的代表性案例

  图2和图3显示了在胸骨牵引器辅助下进行剑突下胸腔镜胸腺切除术的代表性患者。我们可以看到使用胸骨牵引器后，后胸骨间隙扩大(图2A)。手术视野更清晰，特别是两侧膈神经，清晰可见，可避免膈神经意外损伤(图2B)。胸骨下空间较大，左侧无名静脉更容易从周围组织显露和操作(图2B)。对于心包浸润患者，采用电刀或超声刀行胸腺切除联合部分心包切除(图3A)。对于肺或左无名静脉浸润的患者，使用内镜下线性切割吻合器同时行胸腺切除术联合肺楔形切除术或左无名静脉切除术(图3B, C)。

四、讨论

    本研究介绍了一种微创胸腺切除术的新方法，48例可切除局部浸润性胸腺瘤(Masaoka III期)患者，采用剑突下入路，辅以胸骨牵引器。我们称这种新的手术入路为“改良剑突下胸腔镜胸腺切除术”。总的来说，该技术有三个明显的优势:(1)获得更大的手术视野，使微创胸腺切除术更容易、更安全;(2)清楚显露两侧膈神经，避免意外损伤膈神经;(3)更好地观察上纵隔，特别是左无名静脉，减少左无名静脉出血的可能性。这些优点使得微创胸腺切除联合部分心包切除、肺楔状切除或左无名静脉切除术操作简便、安全。因此，该技术使得微创胸腺切除术不仅适用于早期胸腺瘤，也适用于一些可切除的局部浸润性胸腺瘤，扩大了微创胸腺切除术对局部浸润性胸腺瘤的适应证。

    我们的工作是以我们前辈的优秀工作为基础的。与以往的胸骨抬高技术相比，我们的技术有一些额外的好处。与Zielinski的剑突下双侧胸骨吊钩相比，我们改良的牵引器非常小，在第三肋间胸骨旁位置只需0.5-1.0 cm切口，创伤小，术后疼痛少。与单侧或双侧入路相比，我们的技术使双侧膈神经的视野更好，手术创伤更小，术后疼痛缓解更好。与机器人辅助胸腺切除术治疗局部浸润性胸腺瘤相比，我们的技术更简单，更容易实施，更短的学习曲线。然而，作为一种局部浸润性胸腺瘤的替代手术方法，我们的手术技术有其局限性，适合于局部浸润性容易切除的患者。这种技术不推荐用于以下患者：（1）肿瘤侵犯上腔静脉或右无名静脉；（2）肿瘤位于左肺门或右肺门；（3）肿瘤位于胸部入口处。最重要的是，改良剑突下胸腔镜胸腺切除术应在术中发生大出血或局部浸润难以清除时立即转胸骨正中切开术。

    对于局部浸润性胸腺瘤患者，在胸骨牵引器的帮助下，我们可以轻松完成胸腺切除联合部分心包切除术（使用超声刀或肺楔形切除术）和左无名静脉切除（使用内窥镜线性切割吻合器）。对于可能侵犯左无名静脉的胸腺瘤患者，我们始终牢记，手术安全和完整的整体切除是胸腺瘤治疗的首要任务。在探查过程中，影像胶片上平滑的边界和清晰的解剖层次可以帮助我们决定保留左侧无名静脉。否则，我们将毫不犹豫地牺牲左无名静脉。根据肿瘤浸润左无名静脉的程度，切除左无名静脉对患者有不同的影响。一些患者出现左上肢肿胀和左颈内静脉充血，术后约2-3周恢复正常。这些成功的尝试证明改良剑突下胸腔镜胸腺切除术对局部浸润性胸腺瘤患者是可行和安全的。然而，这些患者的随访时间太短，长期临床结果需要进一步评估。

    迄今为止，我们已经对各种类型的前纵隔肿瘤患者进行了改良剑突下胸腔镜胸腺切除术，包括胸腺瘤、胸腺囊肿、胸腺癌和畸胎瘤。对于一些胸骨后间隙较大的患者，不借助胸骨牵引器的剑突下胸腔镜胸腺切除术可以很好地进行。然而，对于大多数患者来说，胸骨后的空间相对较小，通常需要胸骨牵引器的帮助。此外，肿瘤的大小和位置也是使用胸骨牵引器时必须考虑的因素。当手术中出现出血时，我们会首先用手按压（纱布或周围组织）止血。如果出血量很小，根据我们的经验，通常可以通过按压止血。但是如果出血量大，或者手动压迫止血无效，我们会很快改行胸骨正中切开术。

    对于重症肌无力患者，保护膈神经尤为重要。在胸骨牵引器的帮助下，上胸腺和心膈角组织也可以完全切除。对于一些外科医生难以清除左心膈角组织的患者，可以在左胸放置一个额外的端口以协助手术。

    我们的研究有一些局限性。首先，本研究仅介绍了一些可切除的局部浸润性胸腺瘤的替代手术方法，但缺乏将该方法与其他微创胸腺瘤切除方法（如单侧、机器人和经颈途径）进行比较的数据。其次，胸腺瘤患者术后随访时间很短。这种方法的长期影响尚不清楚，需要在将来进一步评估。

    总之，改良剑突下胸腔镜胸腺切除术加辅助胸骨牵引器使微创胸腺切除术更容易、更安全，是一些局部浸润性胸腺瘤患者的替代方法。

案例