图1背阔肌是一块大而平坦的肌肉，覆盖了背部下部的大部分区域。除了其上内侧部分，由斜方肌覆盖外，它位于浅表，正下方背筋膜下方。其近端肌腱的附着是一种称为胸腰筋膜的宽腱膜，从椎骨Th 6-L5和正中骶嵴的棘突延伸到髂嵴的外唇。从这些附着物中，背阔肌的纤维向腋窝汇聚，在那里它们形成平坦的肌腱。该肌腱前部和周围延伸到大肌的肌腱，并附着在肱骨的小结节上。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）Figure 2The latissimus dorsi is a typical class V muscle according to the Mathes-Nahai classification, with 1 dominant pedicle and paraspinal perforating branches from the 9th to the 11th intercostal arteries and from the 1st to the 3rd lumbar arteries. All these vessels form a network of interconnecting branches, so the muscle is able to survive if either the dominant pedicle or the perforating vessels are divided.View Large ImageFigure ViewerDownload Hi-res imageDownload (PPT)Figure 3The dominant pedicle is based on the thoracodorsal vessels. The thoracodorsal artery is 1 of the 2 end-branches of the subscapular artery. The subscapular artery originates from the axillary artery close to the lateral border of the scapula, runs downward, and, after a short (~ 3 cm) course, divides into the 2 end-branches: the circumflex scapular artery that runs posteriorly and the thoracodorsal artery. The thoracodorsal artery runs caudally, gives 1-3 branches to the upper part of the serratus anterior muscle, and enters the latissimus dorsi muscle from the deep side, close to its posterior border. This artery usually divides into the descending and the horizontal branches. A detailed description of the vascular supply of the latissimus dorsi muscle has been published by Rowsell et al.4View Large ImageFigure ViewerDownload Hi-res imageDownload (PPT)Figure 4The standard thoracotomy incision along the sixth rib provides an excellent approach for harvesting of the latissimus dorsi muscle. However, if the musculocutaneous flap (not presented here) is planned, the incision around the skin island is sufficient for muscle dissection. The skin incision is extended through the fatty tissue down to the level of the dorsal fascia. Further dissection is performed along the fascia, leaving it intact on the muscle. The dissection starts with an elevation of the inferior cutaneous flap. Initially, a sharp skin retractor is convenient, but as the dissection of the skin flaps progresses, long liver retractors are more useful. Countertraction with the left hand is helpful as it pulls the muscle upward, bringing the soft attachments of the fascia closer and facilitating their division with cautery.View Large ImageFigure ViewerDownload Hi-res imageDownload (PPT)图5沿背阔肌前缘和后缘的筋膜层切口和肌肉后面的钝性夹层。这种操作使肌肉向上收缩，便于其向胸筋膜的解剖以及与脊柱和髂嵴的附着物。由于通常获得最大体积的肌肉很重要，因此尽可能深入地解剖肌肉的近端附着物至关重要。当肌肉的整个下部被动员时，其内侧和下部附件被烧灼分开。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图6当背阔肌的下部活动起来时，它被翻转以暴露其深表面。使用2个Allis夹子或2个保持缝合线可以方便地将其固定起来。背阔肌和下层锯齿状前肌之间松散、柔软的结缔组织被小心地分开，这样在肌肉下表面运行的胸道动脉分支就不会受伤。通常，在第五肋的水平，遇到一个主要的水平分支，在锯齿状前肌的前方。该分支应与其起源附近结扎，但应谨慎行事，以免分裂尾部供应背阔肌下部的分支。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图7进一步夹层继续颅内。沿着覆盖背阔肌的筋膜解剖上皮瓣。解剖平面应严格保持在肌肉的前表面，以避免损伤血管椎弓根。长肝牵开器有助于在解剖接近腋窝时抬高皮瓣。同样，肌肉向下的轻柔收缩有助于沿着筋膜分裂松散的结缔组织。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图8随着前表面的解剖，继续解剖肌肉的下表面。当接近肌肉的上部时，应非常谨慎。这应该是手术中最谨慎的部分，因为胸动脉意外损伤会妨碍背阔肌皮瓣的使用。使用弯曲的夹板和细剪刀进行警惕的逐步解剖可能是识别胸动脉并解剖的最安全方法。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图9在胸主动脉进入背阔肌的点上，肌纤维收敛到一个狭窄的肌腱，该肌腱朝向肱骨小结节的插入。血管蒂入口点上方的肌肉部分长8-10厘米，但没有必要完全解剖它，因为它不会增加皮瓣的体积。应在血管椎弓根上方2-3cm处进行横断。为了安全起见，最好用拇指和左手的索引包围肌肉的这一狭窄部分，这在肌腱横断期间为血管椎弓根提供保护。重要的是要记住，一旦肌腱被横切，背阔肌的唯一附着物是其血管椎弓根。从那时起，应格外小心，以避免对椎弓根造成任何压力或扭结。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图10由于其长度和显性血管椎弓根，背阔叶具有宽的旋转弓（虚线）。作为椎弓根皮瓣，它可以到达同侧胸部的前（A）和后（B）表面的任何部位。另一方面，其大体积使其成为填充胸部内感染空间的最佳选择。对于后一种应用，皮瓣通过第三肋骨切除部分的床引入胸部。一旦皮瓣被放置在其最终位置，其边缘就会缝合到胸壁开口的边界，以避免血管蒂上的任何张力。在放置这些缝合线时，应将椎弓根保持在视线范围内，以防止其无意中缝合结扎。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图 11游离背阔肌皮瓣。如果计划进行游离肌肉皮瓣，应继续解剖血管椎弓根直至其起源。胸骨动脉长6-12厘米，颅内直至肩胛骨前缘。应该记住，在75%的患者中，在其起源和背阔肌的入口点之间，胸动脉为锯齿状前肌提供1-3个分支。5这些分支应该被剪裁和分割。为了尽量减少缺血时间，应首先准备供体部位，并在血管椎弓根分开之前完成背阔肌皮瓣的解剖。胸腔血管分开结扎，靠近其起源，远端夹紧，并分开。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图 12背阔叶背瓣反向。反向背阔肌皮瓣用于胸膜腔下部感染空间的肌成形术和横膈膜的重建，特别是在受感染的场地中。皮肤切口应位于第八肋骨。解剖从背阔肌的前表面开始，如图4所示，图5。然而，下一步是解剖肌肉的远端部分。它通常遵循与图 7、图8 和图9 中所示相同的原则，但有 2 个例外。第一种是胸血管在进入背阔肌的点上结扎和分裂，第二种是解剖肌肉的远端部分，尽可能接近其插入肱骨。当远端肌腱分裂时，肌肉由内向外翻转，并开始解剖其深表面。为了充分活动，通常需要将最上面的2个穿孔分支分开，但应谨慎行事，避免肌肉血管脱臼超过必要的程度。为了重建横膈膜，通常切除第9或第10肋骨的一段，为肌肉引入胸部提供开口。适当调动的背阔肌皮瓣能够重建整个半膈肌。6如果肌肉用于受感染胸腔的肌成形术，则根据要填充的空间的位置定位胸壁缺损。一个特别值得关注的问题是胸膜外肺切除术后使用倒置的背阔肌皮瓣。通常，不建议将其用于原发性膈肌重建。在这种情况下，去神经支配的肌肉失去张力，由于腹内压，导致重建的膈肌高位升高。肝脏和其他内脏的位置升高使得放射肿瘤学家难以为辅助放疗规划适当的放射场。如果在胸膜外肺切除术或胸膜切除术-剥皮术后发生合成移植物感染，则通常不能选择背阔肌瓣倒置，因为在原始入路期间常规进行横切。然而，如果在初级手术期间预期肌肉的计划使用，则可以在靠近其肱骨附件的地方横切背阔肌，而不是沿着第六肋或第七肋骨。这种修饰并不排除将来使用倒置的背阔肌皮瓣进行膈肌重建。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）
