图1仔细检查腹膜和肝脏以排除任何亚临床转移性疾病后，解剖首先沿着较小的曲率分割肝胃韧带。谐波手术刀（Ethicon，新泽西州萨默维尔）用于促进这种解剖。解剖一直持续到确定正确的外壳。需要确定由左胃动脉引起的置换或辅助左肝动脉，这发生在10%的患者中。然后切开食道上方的腹膜，并确定左痂的上缘。如果肿瘤受累，应毫不犹豫地切除一部分膈肌，尽管这种发现并不常见。这种解剖暴露了正确的十字形，食道后空间和十字形胸腔。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图2在胃食管交界处移动食道后，胃向肝脏反射，并进入较小的囊。识别右胃上皮血管椎弓根，并沿切口线保留2-3cm的清晰边缘。同样，谐波手术刀或替代能源用于划分较大的网膜和短胃血管。在沿胃部较大曲率使用能量源时，需要深思熟虑，以避免外侧热损伤，这种损伤可能要到几天后才会出现。避免对胃导管进行大量处理也很重要。继发于抓取和重新灌胃的瘀伤、浆膜损伤和胃壁血肿是不必要的，应避免使用。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图3在移动更大的曲率并完成左侧解剖的痂膜和食管后间隙后，注意力转向左胃动脉和静脉的识别和夹层。这通常从患者的左侧开始，在这些血管的后侧在下囊中被识别并且解剖开始。注意避免损伤脾动脉和胰腺。所有淋巴结组织（站 17 左胃淋巴结）均被清扫以纳入标本。在后段解剖之后，我们通常将胃恢复到正常的解剖位置，完成左胃血管蒂的解剖，然后钉住并分割血管。这种方法还允许识别，解剖和移除站18（肝公共）淋巴结。此外，这种方法使得应用Endo胃肠吻合器（Covidien，Mansfield，MA）变得更加容易，因为人们不需要抬高胃并将吻合器通过较小的囊来钉住血管。当左胃血管分开时，人们可以在左侧上好地反射胃，这提供了良好的暴露来解剖和切除任何乳糜泻淋巴结（站20）。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图4在左胃动脉和静脉结扎和分裂后，进行食管裂隙的动员。我们倾向于使用谐波手术刀解剖远端食道，周围的食管周围脂肪以及站15膈肌和站16心旁淋巴结。通过使用高清摄像头，中间介质内有出色的可视化效果。人们应该避免进入胸膜腔，尽管并不总是能够这样做。如果有大的食管裂孔疝，我们用几个中断的0 Ethibond缝合线（Ethicon，Somerville，NJ）来减小裂孔的大小。这样做是为了降低术后结肠或小肠进入胸腔的可能性。View Large ImageFigure ViewerDownload Hi-res imageDownload (PPT)Figure 5We routinely perform a pyloric drainage procedure as part of our MIE approach. Before performing the pyloromyotomy, we mobilize the duodenum, as described by Kocher. Although performing a pyloromyotomy is controversial, doing so increases the operative time by very little, and we believe it facilitates postoperative emptying of the denervated gastric conduit. We typically perform this with a hook cautery, although the use of other energy sources to divide the pyloric muscle has been described. Following completion of the pyloromyotomy, a tongue of the greater omentum is harvested and is sutured over the pyloromyotomy with 2 interrupted 3-0 Vicryl sutures in a typical Graham patch fashion. One does need to be thoughtful about extending the pyloromyotomy too far distally, which can result in inadvertent mucosal injury to the duodenum. In approximately 5% of cases, a mucosal violation occurs and the pyloromyotomy is converted to a pyloroplasty.View Large ImageFigure ViewerDownload Hi-res imageDownload (PPT)Figure 6With the gastric conduit completely mobilized and the pyloromyotomy completed, attention now turns to creating the gastric conduit. To begin the initial creation of the gastric conduit, we use the harmonic scalpel to divide the lesser omentum along the distal aspect of the lesser curvature of the stomach. We typically create a conduit that has a width of 4-5 cm. To avoid causing any bruising or serosal injuries, we avoid excessive handling of the gastric conduit. Given the well-documented poor blood flow to that portion of the stomach, we also avoid using the most proximal portion of the fundus as part of our gastric conduit. An Endo GIA stapler with a staple height of 3.5-4.8 mm (depending on the thickness of the stomach) is used to divide the stomach. One needs to be mindful when making use of serial applications of the endostapler such that the apex of the jaws of the stapler is placed directly at the most distal aspect of the previously divided stomach staple line. This avoids a serrated or irregular gastric conduit staple line. We routinely leave approximately 3-4 cm of gastric conduit attached to the fundus and the associated pathologic specimen. This facilitates transposition of the stomach into the thoracic cavity later in the procedure. We do not routinely oversew the gastric staple line. If, after careful inspection, a serosal tear near the staple line is identified, we then place several interrupted sutures to cover the injury and the adjacent staple line.Show full captionView Large ImageFigure ViewerDownload Hi-res imageDownload (PPT)图7肺下韧带被分割，相关的8号和9号淋巴结被切除。然后将肺前缩回，以暴露食道以及后纵隔和中纵隔。切开后纵隔胸膜，从胭脂膜上解剖整个站7节点包，包括左右主干支气管。我们从该区域切除所有淋巴结。在极少数情况下，当有钙化节点附着在气道上时，我们只采集节点样本并发送它们进行冷冻切片分析;如果它们是良性的，那么我们避免进一步的解剖。人们需要考虑使用任何能量来源，特别是在carina和左主干支气管附近。我们通常会切除淋巴结并夹住任何已识别的支气管动脉。我们在左主干支气管附近使用"冷解剖"，避免烧灼或其他能量来源。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图8完成后，完成矽下淋巴结清扫，动员食道，并在食道周围放置四分之一的Penrose引流管，以方便随后解剖食道和相关淋巴结。将食管周围8个淋巴结从主动脉上解剖。这通常需要打开左胸膜腔。Endo夹（10 mm）或谐波手术刀用于固定从主动脉到食道的任何进食血管。由于食道的动员向近端延伸，需要注意左主干支气管的位置以避免损伤。事先解剖整个carina有助于识别左主茎并预示其位置;因此，我们通常首先进行肉眼解剖。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图9我们常规预防性地将胸导管固定在隔膜水平正上方。去除所有食管周围淋巴结后，使用2-0 Prolene缝合线在主动脉和椎体之间进行组织的质量连接。结可以在体内或体外绑扎，这取决于外科医生的偏好或技术难易程度。这种预防性胸管结扎通常在我们进行的开放性食管切除术中进行。根据我们的经验，开放性食管切除术后乳糜胸的发病率低于1%，迄今为止，在我们用Ivor Lewis MIE手术的病例中，我们没有乳糜胸的发病率。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图 10（A） 为了便于解剖肉眼上方的食道，使用 Endo GIA 吻合器将 azygos 静脉分开。食道被解剖到纵隔。尖锐的解剖或低能电烙术用于食道和膜性气管的界面。在食管横断点，食管肌用电烙术分开，粘膜用剪刀分开。胃被轻轻地拉入胸腔。在进行此操作时，必须小心避免胃导管扭曲。检查导管的长度以及颜色和活力 - 特别是在导管的最近端部分。胃缝线是使用 Endo GIA 订书机的单次应用完成的。将标本放入Endo Catch袋中，从右半胸中取出，并送到病理学部门进行边缘的冷冻切片分析。然后将导管小心地将更多的头颅放入胸部，直到切除的食道水平。鉴于我们进行左右食管胃吻合术，必须从后部解剖足够长度的食道以适应下面的胃。确定距胃导管尖端约6-8cm的点，并使用电烙术创建1cm胃切开术。然后将 Endo GIA 60 毫米吻合器置于胃导管中，并创建侧对侧食管吻合口的后侧。（B）我们接下来进行吻合术的前部。为了促进这一点，在胃和食道之间放置2个外侧2-0 Ethibond保持缝合线。这允许检查吻合口的后部，并使外科医生了解需要纳入吻合口前部的胃壁和食道壁长度的任何差异。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图11为了便于胃和食管粘膜的配位，我们随后放置2-4个额外的中断缝合线。这允许更准确地放置内石射手，这将用于完成吻合口的前部。使用这些缝合线，外科医生和第一助理轻轻地提供牵引，这将吻合器从中间纵隔抬高，略高于椎体，并促进随后放置内石喷器。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图 12 然后将 Endo GIA 60 毫米订书机涂在先前放置的缝合线的上方和下方。订书机被点燃。为了完成吻合术，我们通常使用2个内窥镜应用。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）图13完成后，吻合术位于切除的合子静脉上方。为避免术后胃排空问题，导管不应是多余的，食管床应具有"直线"对齐。现在，当胸腔镜仍在位时，进行常规术中内镜检查。食管镜检查可以检查胃粘膜，颜色和吻合口的完整性。我们还使用内窥镜检查来促进鼻胃管通过食管吻合口的术中放置并进入远端胃导管。如果大网膜的舌头与导管一起被整体收获，则此时用于包裹食管胃吻合口。一个28-F的胸管通过先前创建的端口放置。查看大图图形查看器下载高分辨率图像下载 （PPT）
术后护理
术后，这些患者被送入我们的胸外科降压或立即护理病房，但不入住重症监护病房。我们很少使用硬膜外导管来控制疼痛，因此，在术后一天的早晨（POD）1取出留置导尿管。我们发现，当不使用硬膜外导管时，术后低血压发作的问题较少。此外，当使用微创方法时，我们的印象是血管内体积变化较少，对静脉输液量的需求较少，并且很少需要血压的药理学支持。疼痛控制通过患者控制镇痛的前 72 小时、静脉注射非甾体抗炎药或泰诺以及局部利多德贴片进行。在 POD 1 或 2 上取出鼻胃管。每天进行胸部 X 线检查，以评估胃导管扩张。在 POD 2 上以 20 mL/h 的速度开始空肠管喂养，并在接下来的 48 小时内增加到所需水平。夜间（在14-16小时的过程中）管饲在POD 4的晚上开始。我们对POD 4进行胃粗卷咽研究，主要是为了评估导管对齐和胃排空，其次是评估吻合口完整性。在接受Ivor Lewis MIE的患者中，我们不进行间接喉镜检查以评估声带功能或修改钡吞评估吞咽功能。这些研究对于我们接受过3孔或经口MIE的患者是强制性的。患者出院回家时严格建议不要在POD 5或6上口服任何东西。临床稳定的患者在手术后14天开始完全流质饮食。门诊从空肠管到口喂的过渡是在我们的营养顾问和胸外科护士的帮助下进行的。可能会出现一些术后问题。这些问题主要集中在从管饲到口服饮食的过渡，患者对饮食的行为改变以及对空肠造瘘管出口部位的护理。根据我们的经验，对于出院后接受MIE的患者，对专业护理和方案的需求增加。这可能是继发于明显较短的住院时间以及我们倾向于将口服摄入量推迟到患者回家。
