食管鳞癌新辅助放化疗后残留肿瘤细胞的分布特征

原创 小贾变老贾 胸外科学苑

近几十年来，新辅助治疗在全世界范围内得到了普及。然而，对于哪种新辅助治疗方法--新辅助化疗（nCRT）或新辅助化疗--应被视为食管鳞癌（ESCC）的第一选择，存在着激烈的争论，因为nCRT尽管有可能对ESCC患者产生更好的疗效，但可能导致严重的术后并发症。目前，正在进行几项多中心随机试验，比较了nCRT和新辅助化疗，以确定ESCC的最佳治疗方法。微创食管切除术在减少术后创伤方面有很大的优势，可以在nCRT后安全进行；因此，我们中心对局部晚期ESCC引入并推广了nCRT加微创食管切除术策略。据报道，nCRT后ESCC的病理完全反应（pCR）率可达49%，部分学者认为约有一半的患者可以避免不必要的手术切除；因此，提倡 "等待和观察"策略，这对达到pCR的患者来说当然是最理想的。然而， nCRT后的现有检查很难准确识别达到pCR的患者，因此了解残余癌细胞的分布和总结nCRT后ESCC患者残余癌的特征，对肿瘤检测和手术或监测的决策具有重要意义。目前，关于nCRT后残余ESCC细胞特征的数据很少，所以本研究旨在说明ESCC的食管壁和区域淋巴结中残余肿瘤的确切位置和数量。

摘要

目的

探讨食管鳞癌新辅助放化疗后残留肿瘤的特点。

方法

对复旦大学附属中山医院187例新辅助放化疗治疗后接受手术的患者的切除标本进行了重新评估。根据残余肿瘤比例确定的肿瘤消退等级，对食管壁各层和所有切除的淋巴结进行评分，分为4级：肿瘤消退1级，残余肿瘤0%；肿瘤消退2级，<10%；肿瘤消退3级，10%～50%；肿瘤消退4级，>50%。记录新辅助化疗前的病理肿瘤分期和病理淋巴结分期，分别对应原发肿瘤的初始深度和初转移淋巴结的数量。根据回归方向性，将回归模式分为4类：I型：向腔内回归，II型：向侵袭前沿回归，III型：同心回归，IV型：分散回归。统计分析采用Mann-Whitney、Chi-square、Cochran Q检验和Kendallt-b系数。

结果

共有138例患者有残余肿瘤，97例患者（70.3%）、100例患者（72.5%）、89例患者（64.5%）、63例患者（45.7%）和68例患者（49.3%）的肿瘤细胞分别在粘膜、粘膜下层、固有肌层、临界/周围基质和淋巴结。共有115例患者（83.3%）在粘膜或粘膜下层检出有残留肿瘤，但有63例（54.8%）被评为肿瘤消退2级，在这2层有少量肿瘤，9例患者（6.5%）仅在深2层有残留的肿瘤，14例患者（10.1%）仅在淋巴结有残留的肿瘤。总的来说，86例患者（62.7%）的残余肿瘤难以通过目前的技术来识别。在新辅助放化疗前肿瘤累及食管最外层的患者中，仅固有肌层残留肿瘤的比率明显高于固有肌层/周围基质的比率（P<0.001）。随机的IV型和非随机的I型至III型的回归模式是相当的，分别为48.9%和51.1%。在新辅助放化疗前淋巴结转移的患者中，只有小部分患者（29.2%，28/96）达到ypN0状态（病理完全缓解），甚至比食管鳞癌的原发病灶的缓解率（33.6%，63/187）更差。

结论

食管鳞癌新辅助放化疗后，浅层的少量存活肿瘤细胞，淋巴结的病理完全反应率低，以及多样化的消退模式，导致食管鳞癌的残余肿瘤难以被发现。

讨论

我们的研究发现，约75%的ESCC患者在nCRT后有残余肿瘤，而未达到pCR的患者中，有83.3%可监测发现仍在粘膜上的肿瘤细胞，但数量很少，其余的则是在深层或淋巴结中。如果肿瘤最初累及食管壁全层，则没有特定的肿瘤消退模式。在食管癌前期的患者中，淋巴结阳性消退情况比原发肿瘤病灶更差。所有这些特征都导致了难以 准确地从理论上识别pCR患者。

我们进行这项研究的主要动机是在EC中引入观察监测策略，因为nCRT后的pCR率很高；然而，对于那些未达到pCR，在临床评估中毫不拖延地检测出残留的有活力的肿瘤细胞是非常重要的，这是基于知道残留的肿瘤细胞最有可能位于何处以及在nCRT后有多少残留。然而，人们对ESCC的残余肿瘤的特点知之甚少。Shapiro报道，食管粘膜和粘膜下层经常有残余肿瘤，转移的淋巴结在nCRT后大多达到pCR，但这项研究只涉及少数ESCC患者（15例）。另一项研究分析了ESCC患者在nCRT后达到接近pCR的原发部位残余肿瘤的分布情况，发现只有58%的患者粘膜有残余肿瘤，即使这些患者与粘膜下层全部受累，乐观估计识别接近pCR患者的比例也只有65%左右，该结果与我们的结果一致；此外，我们发现ESCC的阳性淋巴结pCR率很低，这也说明难以发现残余肿瘤。

目前，在nCRT后的临床评估中，有多种方式用于检测食管残余肿瘤的决策，如胃镜点式活检、PET-CT、EUS和细针抽吸（FNA）。最近，前瞻性、多中心、诊断性队列研究SANO试验，报告了胃镜点式活检、FNA和PET-CT一起可以提高诊断的准确性，在 "监测"阶段，这3种方法都应该用于残余肿瘤的评估。然而，需要强调的是，该结论仅限于TRG3/4疾病，省略了TRG2疾病，这是基于TRG2肿瘤可以进展为TRG3/4肿瘤的假设，此时手术仍将是一个治愈性选择。众所周知，食管粘膜下层或深层有丰富的淋巴管和血管，这些层的残余肿瘤可能重新生长，并因转移而侵入血管。显然，有残余肿瘤的患者并不能从监测中获益，即使是那些有少量残余肿瘤的患者（TRG2），在临床评估中也不应忽视和遗漏，应尽快进行手术。在我们的研究中，虽然83.3%的患者在浅层有存活的肿瘤，理论上可以通过咬合活检来确定；然而，这些患者中有一半以上被降级为TRG2疾病，容易被遗漏。另外，大约10%的患者达到了ypT0Nþ状态，高于食管腺癌（EAC），表明PET-CT、EUS和FNA将是识别此类患者的方法；然而，nCRT后淋巴结的消退会因重要肿瘤细胞的减少而增加假阴性率，而且PET-CT、EUS和FNA对淋巴结的诊断准确性较差。因此，由于nCRT后ESCC残余肿瘤的特点，很难对原发病灶和淋巴结进行准确评估。如果残余肿瘤的患者没有被发现，就会有很高的进展风险，甚至是进展到不可切除期的结果，尤其是那些有残余淋巴结，或在粘膜下或更深层的残余肿瘤。

ESCC食管壁内的整体消退模式显示了各层间残余肿瘤分布的多样化模式。随机消退模式与非随机消退模式相当，其中同心消退和向腔内/浸润前消退等3种类型也具有可比性，说明ESCC中没有恶性细胞的残留。退化模式主要由肿瘤的特殊性质决定，包括瘤内异质性和肿瘤微环境。异质性可由突变、单核苷酸多态性和拷贝数变异引起，而肿瘤微环境涉及癌细胞与成纤维细胞、免疫细胞和细胞外基质之间的相互作用，近年来已证明其在决定癌细胞对化放疗的敏感性方面具有关键作用。值得注意的是，我们研究中的消退模式与Shapiro等的研究结果不一致，后者显示了同心消退和向腔内消退的混合模式，因为恶性细胞在粘膜/粘膜下层优先持续存在。这两项研究的不同结果可以用病理类型来解释，因为在我们的研究中ESCC是唯一的对象，而在另一项研究中EAC占大多数。值得注意的是，有报道称EAC和ESCC在肿瘤发生、转移和预后方面是两种不同的疾病，这两种类型的食管癌应分别根据其自身的治疗原则来处理。

该研究也有局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，涉及选择偏差。第二，由于脱髓鞘反应的存在，可能存在对原始肿瘤面积的系统性高估，尽管使用了单独手术的标本来抵御这种影响。第三，虽然所有的标本都经过了审查，但不能排除不同的病理学家在处理原始肿瘤标本时存在一些差异。第四，由1名病理学家重新评估时，pT和pN阶段的准确性也可能降低，尽管另一名病理学家证实了这种评估。尽管如此，研究中具体、统一的再评价标准确实揭示了残余肿瘤的特征，为ESCC的临床决策提供了证据。当然，有必要对不同的医疗中心和更大的样本量进行验证，以检验和获得更有说服力的结论。