食管胃交界腺癌的最佳淋巴清扫术

目的：探讨西方食管胃交界腺癌(AEG)患者的最佳淋巴清扫方案。

背景：对AEG来说，除手术外，淋巴清扫也是必不可少的。与西方的研究结果相比，亚洲的研究不断表明，采用更广泛的淋巴清扫术的存活率更高。因此，在西方患者中，淋巴清扫的最佳范围仍然不清楚。

方法：对2003年1月1日至2011年12月31日收治的AEG患者进行回顾性队列研究，纳入所有接受治疗性手术的患者（患者是通过丹麦食道癌和胃癌学会前瞻性数据库提取的）。该队列包括2003年1月1日至2011年12月31日期间所有被诊断为AEG并接受预期根治性手术治疗的连续患者。患者来自丹麦最大的两个食道癌和胃癌中心，因为这两个中心在手术方法上最一致。AEG的定义基于UICC第七版分期。标准的术前评估是腹部和胸部计算机断层扫描(CT)，在大多数情况下补充颈部超声。2009年前所有患者均按Macdonald方案治疗，术后接受放化疗（无新辅助治疗）。2009年后，标准方案发生了变化，所有  患者都根据Magic方案接受了围手术期化疗。

       这项研究的假设是，远处淋巴结转移的存在可能反映了晚期疾病；因此，移除这些淋巴结可能是多余的。在过去的十年中，由于指南的不一致，这两个中心在淋巴清扫方面使用了不同的手术方法。这尤其包括是否切除较远的淋巴结站8和11的问题。为了比较发现，定义了两种类型的切除：Res1包括仅切除局部区域淋巴结的患者(站点1-4、7和9)，Res2包括更远的站点8和/或11的附加切除。

       主要研究结果是根据每个淋巴结站切除阳性淋巴结的数量。在一些早期病例中，没有具体说明准确的淋巴清扫(n=74)。因此，这些病例不能被包括在淋巴结转移的分析中。在一个病例中，在手术过程中没有切除淋巴结，原因不详。淋巴结是根据日本胃癌协会(JGCA)的指南显示的。

淋巴结清扫效益评估指标(IEBLD):效能指数

     是Sasako等人提出的评价淋巴结清扫效果的指标。这一指数是通过每个站的转移率乘以每个站有阳性结节的患者的五年存活率来计算的。转移的频率是通过将转移患者的数量除以切除该站的患者数量来确定的。计算每一站有转移的患者的累积五年存活率，而不考虑是否有任何其他淋巴结转移。高值代表对于该组淋巴结，在那里清扫似乎有利于生存。

结果：

        共有814名患者被确认为预定可治愈的食管胃交界部腺癌。在排除了不符合我们资格标准的患者后，共有510名患者留下来进行进一步分析。两组的肿瘤分期不同，在Res1中有更多的T1肿瘤，在Res2中有更多的T2肿瘤。

       510例患者中，344例(67.4%)有淋巴结转移。在Res2中，N1和N2亚组的分布略大。两组N3亚群相似。使用CCI的合并症的分布在Res1中查尔森合并症指数(CCI1)和Res2中CCI1和Res2中CCI3患者的数量稍多的组之间是不同的(p=0.014)。

        总队列的总体五年生存率为29%。在RES1组患者中，5年生存率为31%，而在RES2组中为24%(p=0.157)。队列的总体中位生存期为27.1个月。

淋巴结转移与生存率

      淋巴结转移是根据JGCA定义的每个淋巴结站显示的。区域淋巴结站1-3、7、9组出现率最高，为34%~41.4%。距离较远的8组和11组的淋巴结转移率较低，为11.9%~23.8%。此外，还给出了与切除每个淋巴结站有关的5年比率，而不考虑转移的情况。清扫1-4、7、9组的生存率最高，5年存活率在23%~31%之间。8组和11组的移除与略低的5年生存率有关（20-26%）。

效能指数：

    1-3、7和9组清扫的效能较好，8、11组IELBD最低。

影响生存的预后因素

       切除类型(Res1/Res2)和年龄似乎对生存率无影响(Hr分别为1.060和0.995)。

讨论：

      本研究中，高频淋巴结转移位于位于1-3、7、9和110组(34%-41.4%)。8组和11组转移率较低(11.9%--23.8%)，阳性者5年生存率（0%-12%）。国际上研究报告8组的转移率很低(2.3%-12%)，但在11组有不同的发现(6.9%-32%)。在一项系统回顾中，发现11组的中位转移率为15%，而5年生存率仅为11.%。因此，移除这个站的益处似乎不大。在11组淋巴结发现转移的5年后，我们没有发现幸存者。我们认为这种模式表明是11组阳性提示播散性疾病，而不是其他研究提出的局部区域转移。

      这表明，清扫8和11组的好处可能并不大。最近的西方研究支持这一发现，并表明扩大淋巴清扫并不能提高存活率。

        另一项对4627名患者进行的西方多中心研究发现，随着淋巴清扫范围的延长，患者的存活率也会增加。然而，对于极端情况下的食道癌(TisN0M0和N>7)的患者，没有发现生存益处。它是一项对不同类型的腺癌和鳞癌以及亚洲和西方患者的回顾性研究。对220例AEG患者进行的首次随机对照试验发现，无正规淋巴结清扫的经胸食道切除术与经胸食道切除术加扩大全组淋巴结清扫的总存活率无显著差异(p=0.38)。

        对我们的日常指导方针做出贡献的大多数研究来自东亚，对上述差异的解释可能是人口的差异。这些变异在我们的人群中已经被研究过了，在胃病和AEG患者中都是如此。胃癌和食道癌在东亚更为常见，外科医生经验丰富。此外，与西方相比，东亚被诊断出的早期癌症亚群更多，包括原位癌。在西方，原位癌不被归类为癌症，从逻辑上讲，这些差异导致了生存结果的差异。由于西方胃癌和食道癌的发病率较低，许多研究由多中心队列组成，而东亚的报告大多由大型单中心队列组成。最有可能的是，我们不能将我们的结果完全与东亚研究相比较。

前景展望：

       制定AEG患者指南的困难可能仅仅是因为西方患者的发病率较低。随机的临床试验既困难又耗时。因此，我们的结论必须基于有限的研究和较少的患者数量。未来的策略可能包括对TNM分期进行更好的术前评估，以预测最佳的手术入路。实时显示转移结节或前哨结节技术的新生物标记物也被认为是未来研究中感兴趣的主题。

     扩大淋巴清扫术是否与增加发病率和死亡率有关的问题不是这项研究的目的。我们建议在未来的研究中对AEG患者进行这一课题的研究。

结论

      在本研究中，扩大的和非扩大的淋巴清扫术在生存率上没有差别。远处淋巴结（8和11组）转移表明存活率较低，可能代表播散性疾病，而不是局部区域转移。与最近的研究一致，我们没有发现支持在西方患者中扩大淋巴清扫的证据。