日本食管协会和胃癌协会最新研究：食管胃交界部癌的术式和淋巴结清扫范围

Ann Surg杂志于2019年在线发表了日本胃癌协会和日本食管协会联合进行的前瞻性研究

摘要

研究背景：食管-胃交界部（EGJ）肿瘤的最佳手术方式尚未标准化。对于位于EGJ上方1-5 cm处的Siewert I型腺癌和位于EGJ下方2-5 cm处的III型腺癌的手术方法，世界范围内已经达成共识。近端胃切除和食管次全切除术是SiewertⅠ型的标准治疗。而全胃切除+下段食管切除是Siewert III型的标准治疗。Siewert Ⅱ型：位于EGJ上方1cm至下方2cm，代表EGJ的真正腺癌，起源于贲门上皮或较短的EGJ的肠化生段，它的治疗争议更大。事实上，即使对于在EGJ相同位置的肿瘤，胸外科医师更喜欢食管部分切除术和近端胃切除术，而胃外科医生更喜欢全胃切除术和下段食管切除术。

研究目的：主要由胃外科医生组成的日本胃癌协会（JGCA）和主要由胸外科医师组成的日本食道协会（JES），进行了一项前瞻性的全国性研究，以准确地确定每站纵隔和腹部淋巴结的转移率，并确定两种组织类型EGJ肿瘤的最佳淋巴结清扫范围。

研究方法:病人入组：这是一项前瞻性的全国多中心研究。研究方案在研究开始前得到了所有42家参与医院的机构审查委员会的批准。所有患者在入组前均提供书面知情同意书。纳入标准如下：（1）肿瘤中心位于EGJ 2厘米范围内的肿瘤；（2）经组织学证实的腺癌、鳞状细胞癌或腺鳞癌；（3）cT2-T4；（4）临床评估认为可以切除的肿瘤；（5）20岁或20岁以上的患者；（6）东部合作肿瘤学组（ECOG）的评分为0，1或2；（7） 既往无胃切除术史；（8）充分的器官功能；和（9）提供书面知情同意书。根据日本食道癌分类（第11版），内镜下EGJ的位置被定义为栅栏小血管的下缘。如果栅栏小血管不清楚，EGJ被定义为胃大弯纵向折叠的口缘。在初次治疗之前，测量从EGJ到肿瘤震中心或近端边缘的距离一直在基线进行。为了评估受试者的合格性，从每个病例中获取切片标本的照片，然后进行集中审查。如果病人病变位置看起来是不确切的，或者由于新辅助治疗的影响，根据切除标本的照片很难判断他们是否合格，我们在术前收集内镜照片并集中复查。

研究结果：评估了358例接受手术切除的患者的腹部淋巴结转移率。1类淋巴结，其转移发生率超过10%，分别位于胃1、2、3和胰上7、9、11p。2类淋巴结，其转移发生率在5%-10%之间，分别位于胰上8a和腹腔裂孔19。主动脉旁16a2转移率为4.7%（95%CI 2.7-7.4），被归到3类（转移率<5%）。新辅助治疗后腺癌和鳞癌的转移率相似。如果肿瘤大小超过6.0cm，16a2的转移率为10.1%（95%CI 4.2-19.8）。根据基线肿瘤大小，胃周4d、5或6站中至少1站的转移率在肿瘤大小大于6.0cm的病例中达到10.7%（95%CI 2.3-28.2）。

还评估了下纵隔淋巴结的转移率。下纵隔淋巴结转移率为13.3%（95%CI 9.9-17.3），但无1类淋巴结，仅有110站淋巴结是第2类淋巴结。这些结果在新辅助治疗后以及腺癌和鳞癌之间是相似的。根据食管受累长度分组分析，111站（膈上）和112站（纵隔后）的转移率始终小于5%，除非食管受累超过4.0cm。相反，如果食道受累超过2.0cm，110站的转移率始终大于10%。

最后，我们评估了98例食管被累及大于3.0cm的腺癌（n/67）或鳞状细胞癌（n/31）的患者中上纵隔淋巴结的转移率。上纵隔淋巴结转移率为6.1%（95%CI 2.3-12.9），中纵隔淋巴结转移率为7.1%（95%CI 2.9-14.2），无1类淋巴结；2类淋巴结为上纵隔106recR（右喉返神经）和中纵隔108（胸中段食管旁）淋巴结，但将分析局限于未经新辅助治疗的患者时，2类淋巴结包括106recR和中纵膈淋巴结（107，108，109L和109R）。组织学类型不影响大多数淋巴结的转移率。根据食管受累长度进行亚组分析，当食管受累超过4.0cm时，106recR淋巴结转移率大于10%。

A、 358例手术切除患者的腹部及下纵隔淋巴结转移率。

B、98例腺癌（食管累及3.0cm以上）（n/67）或鳞癌（n/31）上、中纵隔淋巴结转移率。

结论：这是日本胃癌协会JGCA和日本食道协会JES联合进行的首次全国性前瞻性研究。胃外科和胸外科的合作可以建立淋巴结转移图和推荐的淋巴结清扫和手术入路流程图。尽管建议的清扫强度是基于5%或10%的转移率，但我们将在有长期生存率的情况下审查该建议的有效性。我们认为流程图中选择的站点代表了切除的最低要求。在保证手术安全的前提下，对其他站点的清扫可能是合理的。总之，EGJ肿瘤（翻译者注：本研究入组标准内的患者）不需要全胃切除术和主动脉旁淋巴结切除术。如果食管受累超过4.0cm，应选择食管次全切除术，清扫上纵隔106recR（右喉返神经）。如果食管受累超过2.0cm，应清扫下纵隔110站（食管旁）淋巴结。

EGJ肿瘤的淋巴结清扫范围和术式推荐

附：日本食管癌和胃癌区域淋巴结分布图

颈部淋巴结：颈浅淋巴结（100），颈部食管旁淋巴结（101），颈深淋巴结（102），上部的颈深淋巴结（102up），中部的颈深淋巴结（102mid），咽后淋巴结（103），锁骨上淋巴结（104）；

胸部淋巴结：胸上段食管旁淋巴结（105），胸段气管旁淋巴结（106），喉返神经淋巴结（106rec），左喉返神经淋巴结（106recL），右喉返神经淋巴结（106recR），气管前淋巴结（106pre），气管支气管淋巴结（106tb），左侧气管支气管淋巴结（106tbL），右侧气管支气管淋巴结（106tbR），隆突下淋巴结（107），胸中段食管旁淋巴结（108），主支气管淋巴结（肺门淋巴结，109），胸下段食管旁淋巴结（110），膈上淋巴结（111），后纵隔淋巴结（112），胸主动脉前方淋巴结（112aoA），胸主动脉后方淋巴结（112aoP），下肺韧带淋巴结（112pul），动脉韧带淋巴结（113），前纵隔淋巴结（114）；

腹部淋巴结：