日本2022版食管癌诊治指南(草案)：39个临床问题的推荐

中国医学科学院 肿瘤医院 胸外科    秦建军    李印

日本食道学会于2022.5发布了第5版食管癌诊治指南草案。该版指南延续了第4版的风格，继续以实践中的问题抉择为导向，围绕预防、诊断和治疗等关键问题，分别进行有针对性的回答与推荐。且该版指南草案在充分检索研究数据的基础上，也正在专门调研患者的观点和选择。我们将它介绍给中国同行，希望能起到参考和借鉴作用。

作为本指南对象的患者是成人食管癌患者以及巴雷特食道患者。随着人口的高龄化，食管癌患者的高龄化也愈发明显，但是，由于作为本指南证据的很多临床试验以75岁以下为对象，因此，对于76岁以上的高龄者，在适用本指南时，需要注意。

本指南是在日本的保险诊疗范围内进行标准诊疗的指南。更加重视以包括日本在内的东亚各国多见的食道鳞癌为对象得到的证据，关于欧美主要以食道腺癌为对象得到的证据，在注意其背景和治疗适应症的同时进行了研究。

指南是进行标准诊疗的指导方针，而不是强制进行诊疗行为。特别是在治疗时伴随着可能产生严重的身体损害，需要治疗设备配套(内窥镜治疗机器、外科手术机器、放射线治疗设备、重症监护病房等)、人力资源(多学科治疗小组)的食管癌诊疗中，应该根据患者状态和所具备设施的状况来决定个体的诊疗方案。因此，对诊断和治疗结果的责任，归属于直接的诊疗担当者，不归属于参与本指南制定的学会以及个人。

指南的说明：

第5版中设定了39个临床问题（clinical question，CQ）。日本食道学会和日本胃癌学会联合制作了与食道胃接合部癌相关的CQ，并提出了推荐意见。

从CQ中提取关键词，以2000年1月~2020年8月的文献为对象，系统性文献检索委托日本医学图书协会进行。英文论文使用PubMed，Cochrane Library，日语论文使用医中志Web。具体的关键词和检索结果记载在详细版中。并且，对于在系统性检索中收集不完的论文以及2020年9月以后的论文，也以SR小组、制作委员的信息等为基础，适当地通过手工搜索进行了报道。(1)在以采用成人标准的食道癌患者为对象的论文中，原则上采用了随机对照试验和观察研究。但是，根据设定结果的内容，积极采用病例荟萃分析。我只采用了日语和英语论文。对于专家评论和其他国家的指导方针等，作为参考资料详细讨论了内容，但没有作为证据使用。(2)排除基准基因研究和动物实验。

证据总体证据的强度(确定性)

A(强)：对效果的推定值支持推荐的适当性，有很强的确信

B(中)：对效果的推定值支持推荐的适当性，有中度的确信

C(弱)：对效果估算值支持推荐的适当性的确信是有限的

D(非常弱)：对效果的推定值支持推荐的适当性，几乎不能确信

确定推荐的强度

以证据的确实性、患者的希望、利益和危害、成本评价为基础，探讨了公众意见的推荐强度。共识形成方法以GRADE法为基准，进行使用Google form的无记名独立投票，以70%以上的共识决定。如果在第一轮投票中不能达成70%以上的共识，则计划进行协商并进行第二轮投票，而在第五版中，所有CQ在第一轮投票中都能达成70%以上的共识。但是，在根据委员会的研究认为推荐度的决定很困难的CQ的情况下，包括“现在不能决定推荐度”的选项进行投票，同样以70%以上的共识决定。

1.“强烈推荐” 实施或不实施

2.“弱推荐” 实施或不实施

流行病学、现状、危险因素

CQ1：从预防食管癌发生的角度来推荐健康人摄入蔬菜水果吗？

意见：从预防食管癌角度，弱推荐健康人摄取蔬菜水果。(共识率100%[28/28]，证据强度：C)

CQ2：从预防食管癌发生的角度是否建议大量饮酒者戒酒或节制饮酒？

意见：从预防食管癌角度，弱推荐大量饮酒者戒酒或节制饮酒。(共识率96.3%[26/27]，证据强度：C)

食管癌治疗原则及基于原则的治疗方针

CQ3：对于食道浅表癌，在临床上鉴别T1b-SM1与 T1b-SM2时，推荐什么作为鉴别方法？

意见：除了非放大内窥镜之外，弱推荐实施NBI（窄带成像内镜）/BLI（蓝激光成像技术）携手放大内窥镜。(共识率：96.3%[26/27]，证据强度：C)

CQ4：建议对食管浅表癌进行内镜切除后预防狭窄的措施吗？

意见：对于食管浅表癌的内窥镜切除后的狭窄预防，强烈推荐内服泼尼松龙，或者黏膜下局部注射曲安奈德，或者两者联用。(共识率：85.2%[23/27]，证据强度：C)

CQ5：对cStageⅠ(T1bN0M0)胸段食管癌建议进行食管切除术还是根治性化疗？

意见：弱推荐食管切除术。但对于希望保留食管的病例，也弱推荐根治放化疗，并进行适当的观察随访和后续治疗。(共识率：92.3%[24/26]，证据强度：C)

CQ6：食管浅表癌进行内窥镜治疗时，对于pT1a-MM且脉管阳性或pT1b-SM的病例，作为追加治疗推荐食道切除术和放化疗中的哪一种呢？

意见：作为追加治疗推荐的方案包含食道切除术或放化疗，但目前还不能决定推荐哪一种。(共识率：89.3%[25/28]，证据强度：C)

cStageⅡ，Ⅲ食管癌治疗原则

CQ7：对于cStageⅡ/Ⅲ食管癌，推荐以手术为中心的治疗或根治性放化疗中的哪一种？

意见：弱建议以手术疗法为中心进行治疗。(共识率：100%(28/28)，证据强度：C)

CQ8：cStageⅡ，Ⅲ对食管癌进行以手术为中心的治疗时，推荐术前化疗还是术前放化疗？

意见：强烈推荐DCF三药方案术前化疗。(共识率：84%[21/25]，证据强度：A)

CQ9：cStageⅡ，Ⅲ食管癌进行术前新辅助+手术时，推荐术后辅助治疗吗？

意见：

①接受术前放化疗的患者，根治切除且未达到pCR时，强烈推荐不依赖于组织类型和肿瘤细胞中PD-L1的表达，进行术后纳武单抗疗法。(共识率：81%[21/26]，证据强度：A)

②接受术前化疗及手术，得到根治切除且未达到pCR的情况下，关于术后纳武单抗疗法，目前不能明确推荐。(共识率：92%[24/26]，证据强度：D)

CQ10：放化疗后肿瘤残留或复发的患者，如果评估可切除，是否建议进行手术？

意见：弱推荐进行手术。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：C)

CQ11：(化学)放射线疗法后，对于只在食管内的残留·复发食管癌(cT1b)，可以推荐内窥镜治疗吗？

意见：弱推荐光动力治疗。(共识率：85.7%(24/28)，证据强度：C)

CQ12：对不可切除cStage Ⅳa食管癌建议进行放化疗吗？

意见：弱推荐进行根治性放化疗。(共识率：100%[28/28]，证据强度：C)

CQ13：cStageⅡ，Ⅲ，Ⅳa食管癌，如果经过根治性放化疗后获得完全缓解，是否建议进行额外的化疗？

意见：弱建议进行额外的化疗。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：C)

CQ14：对于不可切除的cT4局部晚期食管癌 (累及主动脉、气管、支气管等，cN0-3M0)，进行根治性放化疗或诱导化疗后，如果转化为可以切除的情况下，是否推荐通过手术疗法进行切除？

意见：弱推荐采用手术切除。(共识率：89.3%[25/28]，证据强度：C)

CQ15：对于不可切除的进展期、复发食管癌，化疗推荐什么方案作为一线治疗？

意见：强烈建议采用5-FU+顺铂+免疫疗法。(共识率：92.3%[24/26]，证据强度：A)

CQ16：对于不可切除的晚期·复发食管癌，在一线使用顺铂+5-Fu失败时，二线治疗推荐哪种方案？

如果没有使用抗PD-1抗体药物的历史

a.在没有抗PD-1抗体药物使用史的情况下，强烈推荐进行纳武单抗(nivolumab)疗法(鳞状上皮癌)。(共识率：100%[25/25]，证据强度：A)

b在没有抗PD-1抗体药物使用史的情况下，弱推荐进行帕姆单抗（Pembrolizumab ）疗法(CPS≥10且鳞状上皮癌，或MSI-H)。(共识率：96.2%[25/26]，证据强度：B)

没有使用过紫杉烷类药物的情况时

c. 在没有抗PD-1抗体药物的使用史，没有使用紫杉烷类药物史的情况下，弱推荐进行紫杉醇疗法。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：C)

d. 在有抗PD-1抗体药物的使用史，没有使用紫杉烷类药物史的情况下，弱推荐进行紫杉醇疗法。(共识率：100%[28/28]，证据强度：C)

CQ17:对于不可切除的晚期·复发食管癌，一线治疗使用过氟化嘧啶、铂制剂，在二线治疗中进行抗PD-1抗体疗法时，对于三线治疗推荐什么呢？

意见：在没有使用紫杉烷类药剂的经历的情况下，弱推荐进行紫杉醇疗法。(共识率：100%[28/28]，证据强度：C)

CQ18：是否建议对有梗阻症状的cStage
Ⅳb食管癌进行姑息放射疗法？

意见：弱推荐进行姑息放射疗法。(共识率：100%[28/28]，证据强度：C)

内镜治疗

CQ19：根治性放化疗后获得完全缓解时，是否需要内窥镜进行监测？

意见：强烈推荐使用内窥镜进行监测。(共识率：89.3%[25/28]，证据强度：C)

食管癌手术

CQ20：是否建议对颈段食管癌进行预防性上纵隔淋巴结清扫？

意见：弱推荐进行预防性的上纵隔淋巴结清扫。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：C)

CQ21：是否建议在胸段食管癌根治术中预防性地进行颈部淋巴结清扫？

意见：弱推荐预防性地进行颈部淋巴结清扫。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：C)

CQ22：是否建议对胸段食管癌进行胸腔镜下食管切除术？

推荐：弱推荐行胸腔镜下食管切除术。(共识率：100%[28/28]，证据强度：C)

CQ23：是否建议对胸段食管癌进行机器人辅助下食管切除术？

意见：弱推荐对胸段食管癌进行机器人辅助下食道切除术。(共识率：78.6%[22/28]，证据强度：C)

CQ24：是否建议对胸段食管癌进行纵隔镜下食管切除术？

意见：目前还不能明确推荐。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：D)

食管胃连接部癌

CQ25：在食道胃连接部癌的手术中，推荐预防性纵隔淋巴结清扫吗？

意见：在对cT2以深的食道胃接合部癌进行手术时，如果食管浸润长度超过2 cm，则建议进行下纵隔淋巴结清扫，如果食管浸润长度超过4 cm，则弱推荐进行上中下纵隔淋巴结清扫。(共识率：100%[26/26]，证据强度：C)

CQ26：在食管胃连接部癌的手术中，推荐预防性腹主动脉周围淋巴结[16a2]清扫吗？

意见：在伴有食道胃连接部癌的食道切除的手术中，考虑到整体的手术创伤，弱推荐不进行腹主动脉周围淋巴结[16a2]清除。(共识率：85.2%[23/27]，证据强度：C)

CQ27：在食管胃连接部癌的手术中，推荐近端胃切除吗？

推荐：弱推荐进行近端胃切除。(共识率：100%[27/27]，证据强度：C)

CQ28：对cStageⅡ，Ⅲ期食管胃连接部腺癌建议进行术前新辅助治疗吗？

意见：目前还不能明确推荐。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：C)

围手术期管理与临床路径

CQ29：食管癌术前是否建议进行康复治疗？

意见：为了预防食管癌术后并发症，弱推荐术前康复治疗。(共识率：92.9%[26/28]，证据强度：B)

化疗和放疗

CQ30：对于术前术后化疗实施中或结束后早期复发病例(6个月内)，推荐的化疗方案是什么？

意见：弱推荐将与术前术后化疗中使用的药剂不同的治疗方案作为二线治疗进行。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：D)

CQ31：对于全身状态不良和脏器功能低下的、手术困难的局部食管癌患者，是否推荐进行放化疗？

意见：根据患者的状况，弱推荐放疗与其它药剂（顺铂以外）并用，或者实施单纯放疗。(共识率：92.9%[26/28]，证据强度：C)

CQ32：对心肺功能不良的患者应考虑质子线联合化疗吗？

意见：对于心肺功能不良的胸腹部食管癌患者，弱推荐考虑质子线放疗联合化疗。(共识率：78.6%[22/28]，证据强度：C)

食管癌根治切除后随访/复发的治疗

CQ33：食管癌根治切除后，对于高频次影像检查的随访、联合低频次影像检查的随访或不使用影像检查的随访中，推荐其中哪一种？

意见：弱推荐进行包括高频次影像检查在内的随访。(共识率：89.3%[25/28]，证据强度：D)

CQ34：食管癌根治切除后局限的区域发生复发时，是否推荐进行以根治为目标的积极治疗？

意见：弱推荐进行以根治为目标的积极治疗。(共识率：92.9%[26/28]，证据强度：D)

缓和医疗

CQ35：(化学)放射疗法后残留的癌性重度狭窄，并且不能根治切除的食管癌，推荐留置食管支架吗？

意见：对于对经口摄取要求强烈的患者，弱推荐留置食道支架。但是，有必要说明出现损害的风险较高，以及与胃造瘘术相比，生存率可能较差。(共识率：78.6%[22/28]，证据强度：C)

CQ36：对于根治性治疗适应症外的食管癌性狭窄，是否建议在食管支架置入后进行放射疗法？

意见：在放置食道支架后，弱推荐实施不超过40Gy的(化学)放射线疗法。(共识率：89.3%[25/28]，证据强度：C)

巴雷特食管及巴雷特癌的诊治

CQ37：是否建议对巴雷特食管进行上消化道内窥镜检查的监测？

意见：弱推荐对巴雷特食管进行上消化道内窥镜检查的监测。(共识率：78.6%[22/28]，证据强度：C)

CQ38：是否建议对巴雷特食管进行药物治疗以预防癌变？

意见：对于巴雷特食管，以预防致癌为目的，弱推荐不进行药物治疗。(共识率：89.3%[25/28]，证据强度：C)

CQ39：是否建议对巴雷特食管本身进行内窥镜治疗，以预防致癌？

意见：对于巴雷特食管本身，以预防致癌为目的，弱推荐不进行内窥镜治疗。(共识率：96.4%[27/28]，证据强度：C)