前言
肋骨骨折是钝性外伤后最常见的并发症，在创伤患者中约占10%。美国每年有超350000名患者遭受肋骨损伤。尽管SSRF应用率较以往大大提升，但据国家创伤数据库(NTDB)最近数据显示，仅不到1%的连枷胸患者接受过SSRF。下面是由业界专家联合敲定的共识旨在为肋骨骨折的外科治疗提供清晰、现代、分级的建议。
共识建议
证据力度
手术适应症
1.所有连枷胸患者均应考虑SSRF。(2b级，B级)
2.多处严重(双皮质)移位骨折的患者应考虑SSRF。(4级，C级)
3.无论影像学骨折类型如何，早期合理保守治疗失败的患者应考虑采用SSRF。(5级，D级)
4.肺挫伤不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对肺挫伤患者进行个性化SSRF评估。(5级，D级)
5.创伤性脑损伤（TBI）不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对TBI患者进行个性化SSRF评估。(5级，D级)
几项评估连枷胸患者预后的研究表明，SSRF对急性连枷性肋骨骨折人群有显著益处。有研究发现，连枷胸患者接受SSRF治疗后有助于减轻疼痛，缩短机械通气时间，降低肺炎发病率，缩短ICU和住院时间，甚至降低死亡率。虽然SSRF的传统禁忌症包括肺挫伤和严重创伤性脑损伤(TBI)。但应针对患者进行个性化SSRF评估后再做决定。
SSRF手术时机
SSRF应在伤后72小时内完成。手术指南认为：SSRF在伤后72小时内更易操作。随着时间的推移，一旦炎症和愈伤组织形成开始或骨折进一步移位，骨折复位就会变得更困难。
不能早期行SSRF的情况包括：血液动力学不稳定、其他高优先级损伤和部分尝试性非手术治疗。如脊柱损伤患者（因为SSRF术式体位要求，肋椎韧带的运动和患者的体位可能会加重脊柱损伤，SSRF通常应该推迟到脊柱稳定术后）。
术前规划
01
术前影像
患者SSRF术前应接受胸部CT检查。胸部CT能为肋骨骨折的数目、位置、移位和手术计划提供了有价值的信息。支持常规使用胸部CT来评估胸壁创伤患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降级为创伤患者的初筛工具，其对骨折特征和胸腔内病理的敏感性较低，单纯平片评估可能增加漏诊率和死亡率。没有充分的证据支持常规使用肋骨三维重建。
02
预防感染
建议拟行SSRF手术的患者预防性使用头孢唑啉，并结合手术时长在术中适当重新给药。万古霉素或克林霉素可用于青霉素过敏患者。万古霉素应作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植风险患者的预防用药。对SSRF、心脏装置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修复等手术，术前抗生素预防感染为A级建议。具体使用何种抗生素尚无定论。其中头孢唑啉术前给药已被证实可显著减少术后感染并发症，包括手术部位感染、脏器感染、败血症和死亡。
预防性抗生素给药时机：a.预防性抗生素给药应在切皮后60分钟内进行。b.输液可较快的抗生素如头孢唑啉可在切皮后30分钟内给药。当手术超过药物的两个半衰期时（并应从首次给药开始计时），应在术中再次给药。c.对于青霉素过敏的患者，由于万古霉素输注时间较长，应在切皮前120分钟开始给药。
03
静脉血栓栓塞预防
支持使用低分子肝素(LMWH)来降低创伤患者的VTE风险。
a.在接受SSRF手术的患者中，LMWH（低分子肝素）的围手术期VTE预防应在放置硬膜外导管后延迟24小时。此外，硬膜外导管放置应在最后一次LMWH给药后至少10小时进行。
b.在接受SSRF手术的患者中，应在切皮后30分钟内进行LMWH 30毫克皮下注射的围术期VTE预防，并在住院期间每12小时进行一次VTE评估。
04
选择手术肋骨
肋骨骨折应该按顺序修复(5级，D级)。选择要修复的骨折需考虑包括肋骨数目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丢失的程度)。当前的肋骨内固定术式，需要在骨折线两侧有足够的肋骨长度（≥2.5cm）以牢固地固定螺钉确保足够的稳定性。
a.肋骨1、2、11和12的修复不会在胸壁稳定性或疼痛控制方面带来额外的益处。一般不选择内固定手术,仅特殊情况下，如明显移位、血管受累或局部顽固性疼痛，可考虑修复这些肋骨(5级，D级)。
b.横突2.5厘米范围内的骨折不建议修复(5级，D级)。
c.肋软骨2.5厘米以内的骨折可以通过固定在软骨或胸骨上来修复(5级，D级)。
手术方式
01
开放
切口位置应基于骨折类型。只要有可能，就应尽可能保护肌肉。切口位置选择的目标是：(1)提供足够的暴露；(2)最小化肌肉损伤(3)美容。根据骨折类型的切口可大致分为前部(腋前线前)、侧部(腋前线和腋后线之间)和后部(腋后线后)。仰卧位的患者，可通过乳房下皱襞的斜切口暴露前部骨折。侧卧位的患者可通过沿背阔肌前边缘开7-9厘米纵向切口来接近侧位骨折。由于靠近横突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最难修复的。这些骨折可以在患者处于俯卧位并且同侧手臂支撑在相对于手术台降低大约8英寸的台上的情况下手术。
02
经皮肋骨内固定
没有足够的证据建议SSRF采用经皮穿刺途径。在过去的40年里，经皮SSRF已经从使用克氏针和髓内支架发展到现在的套管针，套管针是现代腹腔镜器械的衍生物。SSRF的经皮技术尚未直接与任何其他外科手术方法相比较，因此术式如何仍然是外科医生偏好的问题。
03
胸腔镜内固定
胸腔镜手术由于切口更小、改善了胸廓内结构的可视性、减少了术后疼痛和更快地恢复工作而彻底改变了胸外科的实践。胸腔镜检查可在开放式SSRF手术中作为辅助手段，以实现骨折序列的识别、残留血胸的排空和局部麻醉导管的放置等目标。与开放式SSRF相比，胸腔镜SSRF术在理论上具有多项优势，包括通过小切口从后向前宽视角观察3-10°肋骨，消除肩胛骨回缩，消除内皮层固定导致的可触及钢板，将胸膜内结构损伤降至最低，以及增加后骨折的边缘。
但是目前受现有技术的限制，无法实现充分的复位和固定。例如，大多数市场上可买到的板都是预先成型以模仿肋骨外皮层。此外，复位和固定工具都不是专门为胸腔镜手术设计的。总之，虽然胸腔镜SSRF提供了许多理论优势，但目前不能推荐。
固定方式
肋骨骨折可以用钢板或髓内支柱固定(5级，D级)。所有与结构强度、金属疲劳、钢板柔韧性和螺钉强度相关的研究都是在置于外皮层的系统上进行的。所有板的轮廓都位于外皮层，钢板应放置在肋骨的外皮层。
不可吸收板与可吸收板
与可吸收固定板相比，永久钢板具有更高的强度和可靠性。理论上，可吸收板的好处是它们最终会溶解在水和二氧化碳中，不会在患者体内留下异物。骨板的逐渐吸收也允许应力逐渐转移到肋骨骨折处，允许微运动和刺激新骨形成。然而，也有关于可吸收板硬件故障的报道。此外，目前市场上没有专门为肋骨设计的可吸收假体。
胸腔引流
没有足够的证据推荐在SSRF期间常规使用胸腔镜评估胸膜腔。SSRF时血胸应作为手术的一部分，通过SSRF切口或胸腔镜术进行引流。如果在SSRF时发现胸膜腔被侵犯，应放置胸腔导管。如果胸膜腔保持闭合且没有血胸或气胸，可无需放置胸腔管。
闭合性创伤后残留血胸是继发脓胸的既定风险因素。在许多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已经在外伤时被侵犯，或者在骨折复位和固定过程中被侵犯。在SSRF时通过切口进行胸膜冲洗和引流的患者可以降低继发脓胸的发生率。
术后护理
a.镇痛：包括使用非麻醉性镇痛剂、肌肉松弛剂、局部麻醉和用枕头手工夹板固定。应尽可能减少麻醉剂。
b.排痰：包括鼓励深呼吸、咳嗽、雾化、激励性肺活量测定和间歇正压。
c.活动：应该鼓励接受过SSRF手术的病人尽早下床。
d.胸腔引流管的拔除应基于引流量低、无漏气和水封时CXR稳定的一般原则。术后1-2周随访，所有患者应在随访前复查CXR。
多发性骨折
对于多处骨折(连枷胸)的患者，应尽可能稳定两条骨折线。随着肋骨固定手术的成熟，关于哪些骨折和多少骨折应该被稳定的观点也有所不同。在连枷胸损伤的情况下，习惯上每根肋骨固定一处骨折，将连枷节段转化为“简单”肋骨骨折。尽管从呼吸机的角度来看，这似乎足以稳定胸壁，但仍存在连枷段非固定骨折进展问题。有一些证据表明，未固定的骨折线可以继续移动，导致显著的位移。
肌肉损伤的处理
当术中有明显的肺疝出或有较大的缺损，并担心将来肺疝出的风险增加时，应考虑在SSRF环境下手术治疗显著的肌肉损失或损伤。应尝试主要通过肋周固定来修复这些缺损。如果缺陷不能进行初步修复，则应使用网片。
肋间肌的损伤会导致疼痛和呼吸力学受损。当缺损较大时，有必要进行某种形式的修复，并预防可能出现肺疝。首先要考虑的是用可吸收缝线将相邻的肋骨进行肋周固定，以闭合或最小化肋间缺损。如果损伤大到无法初次闭合，应使用不可吸收的网片覆盖缺损。
断骨缺失
大于10毫米的裂缝不应仅使用钢板进行桥接。当肋骨长度缺失超过10毫米时，应考虑植骨。自体移植物和外购的非自体移植物对植骨手术同样有效。
解剖复位是骨科手术的基本原则，同样适用于SSRF。在SSRF时遇到游离的肋骨碎片应该返回到它们原来的解剖位置并固定到板上。一般来说，较小(< 10毫米)的间隙通常可以通过解剖复位来控制。如果以这种方式处理较大的间隙既有减小胸廓容积的风险，也有固定装置上过高的张力的风险。大的(> 10毫米)间隙不应用钢板“桥接”。美国食品和药物管理局明确禁止用钢板桥接大间隙。
慢性骨不连的治疗
a. 伤后3-6个月持续胸壁疼痛的患者，应怀疑有骨不连现象；这些患者应该接受进一步的胸部CT检查，即使最初的CXR表现正常。如果骨折显示出逐渐愈合的迹象，但在三个月内没有愈合，这被称为延迟愈合。“骨不连”，指在最初损伤后至少9个月骨愈合不良，3个月内无影像学进展。一般，5-10%的骨折会发展成慢性骨不连。
b.慢性骨不连的手术适应症：保守治疗方法难以治愈的持续性/致残性疼痛，并结合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不连的外科修复应包括：直接暴露、假关节清创、畸形矫正、刚性钢板固定加压和髓管开放。
c.慢性骨不连发生的危险因素：吸烟、使用类固醇和/或非甾体抗炎药、酗酒、营养不良、糖尿病和维生素D缺乏等。
d.慢性骨不连的非手术治疗以物理治疗和止痛为主。出现症状的慢性骨不连的患者寻求症状的缓解和生活质量的改善。手术和病人咨询的决定应该考虑到这个目标。总之，手术修复或切除是目前唯一一种报道的持续缓解症状的方法，所有有症状的骨不连患者应考虑是否手术。
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原文链接：http://www.xxwk.net/archives/3356
