Prognosis of Patients with Esophageal Carcinoma following Routine Thoracic Duct Resection: A Propensity-matched Analysis of 12,237 Patients based on the Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan不建议食管癌术中常规预防性切除胸导管

以下文章来源于嘉议肿瘤 ，作者J-ONCOL嘉议肿瘤.“嘉议肿瘤”由J-Med打造，汇聚全球知名肿瘤期刊内容，致力于传播高水平肿瘤及出版知识，为中国医生传递真实、权威肿瘤医学信息及研究成果。

Abstract

Objective: To clarify whether routine thoracic duct (TD) resection improves the prognosis of patients with esophageal cancer after radical esophagectomy.

Summary background data: Although TD resection can cause nutritional disadvantage and immune suppression, it has been performed for the resection of surrounding lymph nodes.

Methods: We analyzed 12,237 patients from the Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan who underwent esophagectomy between 2007 and 2012. TD resection and preservation groups were compared in terms of prognosis, perioperative outcomes, and initial recurrent patterns using strict propensity score matching. Particularly, the year of esophagectomy and history of primary cancer of other organs were added as covariates.

Results: Following propensity score matching, 1638 c-Stage I-IV patients participated in each group. The five-year overall survival and cause-specific survival rates were 57.5% and 55.2% in the TD-resected group and 65.6% and 63.4% in the TD-preserved group, respectively, without significant differences. The TD-resected group had significantly more retrieved mediastinal nodes (30 vs. 21, P < 0.0001) and significantly fewer lymph node recurrence (376 vs. 450, P = 0.0029) compared with the TD-preserved group. However, the total number of distant metastatic organs was significantly greater in TD-resected group than in the TD-preserved group (499 vs. 421, P = 0.0024).

Conclusions: TD resection did not improve survival in patients with esophageal cancer. Despite having retrieved more lymph nodes, TD resection caused distant metastases in more organs compared to TD preservation. Hence, prophylactic TD resection should not be recommended in patients with esophageal cancer.

尽管胸导管切除会导致营养不良和免疫抑制，但其常被用于周围淋巴结切除，以增加淋巴结清扫数目。而胸导管切除是否真正改善了食管癌患者预后，尚存争议。虽然既往已有研究对食管癌根治术中常规胸导管切除的必要性进行了探讨，但大多样本量有限，或对混杂因素的校正不够充分。

为此，日本神户大学和大阪大学医学研究生院胃肠外科的学者联合开展了一项基于日本食管癌登记数据库（The Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan，CRECJ）的大型多中心倾向评分匹配队列研究，从来自日本326家医院的12237例符合入组标准的接受过食管切除术患者中进行严格配对。研究成果近期在线发表于《外科学年鉴》（Annals of Surgery）。结果表明，胸导管切除并未改善预后，相较于胸导管保留组，胸导管切除组的远处转移显著更多。因此，研究者认为，不建议对食管癌患者不加选择地切除胸导管。

主要结果

研究病例为CRECJ中2007-2012年间接受食管癌根治术的患者。经严格的倾向评分匹配后，胸导管切除组和胸导管保留组各纳入1638例临床Ⅰ~Ⅳ期(cT1~3N0~3M0~1）的食管癌患者，5年总生存（OS）率和5年肿瘤特异性生存率两组相当（57.5% vs. 55.2%，65.6% vs. 63.4%）（图1），且所有亚组均显示两组OS无统计学差异（图2）；但胸导管切除组的纵隔淋巴结清扫数目显著更多（30枚 vs. 21枚，P<0.0001），淋巴结复发显著更少（376例 vs. 450例，P=0.0029）。然而，胸导管切除组远处转移显著多于胸导管保留组（499例 vs. 421例，P=0.0024）。

图1. 胸导管切除组和保留组的OS和肿瘤特异性生存曲线图图

2. 亚组分析均显示胸导管切除组和保留组的OS相当

更多思考

尽管胸导管切除增加了淋巴结清扫总数、减少了淋巴结复发，但并未转化为显著的生存获益，在OS、肿瘤特异性生存等主要结局方面并无优势，且增加了远处转移风险。作者提到，既往的倾向评分匹配研究也显示，胸导管切除显著增加了骨转移发生率。这可能与胸导管切除所致的肿瘤免疫微环境改变、促进微小肿瘤细胞免疫逃逸、抑制机体免疫功能有关。因此，作者认为，不建议食管癌手术中预防性切除胸导管。虽然部分人群可能从胸导管切除中获益，但从本研究亚组分析结果中可以看到，对于cT3N3或更低级别的食管癌患者，应避免不加选择地切除胸导管。

对于胸导管切除表现出的提高切缘阴性率的趋势，新辅助放化疗可以替代，西方国家近期的研究已证实其较新辅助化疗可为食管鳞癌患者带来更优的生存，得益于其确保切缘安全性的优势。

作者认为，胸导管切除适用于胸导管可疑受侵的大体积肿瘤的切除术，以确保阴性切缘；以及用于胸导管周围淋巴结转移的患者，以降低局部复发风险。相反地，对于免疫抑制风险人群，如高龄、营养不良、肌少症等，应避免切除胸导管。此外，系统性转移的高危人群也应保留胸导管，以保护免疫功能，预防术后复发。本研究数据显示，cN2/3即为系统性转移的危险因素之一。

足够的混杂因素子集才能确保倾向评分匹配的可靠性。CRECJ是日本食管学会的大型数据库，其突出的独特优势之一为，拥有精准的近期结局和远期生存数据，是本研究质量的重要保障。值得强调的是，随着治疗理念和标准的不断革新，不同时期治疗方式的差异也应是倾向评分匹配中需要纳入考虑的混杂因素，如新辅助治疗、开放/微创手术等。本研究也将这些因素作为了协变量，以避免相应的偏倚。

当然，本研究也存在其局限性，例如，CRECJ缺乏围术期并发症和复发时间数据，所以本研究未能分析胸导管切除与否的并发症和无病生存（DFS）差异。这有待未来的随机对照试验（RCT）进一步评估。