食管鳞状细胞癌新辅助放化疗后残留病灶检测的准确性（preSINO 试验）：一项前瞻性多中心诊断队列研究

背景

在食管癌新辅助放化疗 (nCRT) 后，病理完全缓解 (pCR) 率正在实现，尤其是在鳞状细胞癌 (SCC) 患者中。已针对 nCRT 后临床完全缓解 (cCR) 的 SCC 患者提出了一种主动监测策略。为了证明省略手术切除的合理性，应准确识别残留病灶的患者。本研究的目的是基于 preSANO 试验评估 nCRT 后反应评估的准确性，包括计算机断层扫描 (PET-CT) 的正电子发射断层扫描 (PET-CT)、咬合活检的内窥镜检查和精细超声内镜 (EUS) - 潜在可治愈食管鳞状细胞癌患者的针吸术 (FNA)。

方法

将从四个亚洲中心招募计划根据 CROSS 方案接受 nCRT 并计划接受手术的可手术食管 SCC 患者。完成 nCRT 后 4 至 6 周，患者将接受第一次临床反应评估 (CRE-1)，包括内窥镜检查和咬合活检。在没有残留肿瘤组织学证据（即没有阳性活检）的患者中，手术将再推迟 6 周。完成 nCRT 后 10-12 周将进行第二次临床反应评估 (CRE-2)，包括 PET-CT、带咬合活检的内窥镜检查和带 FNA 的 EUS。在 CRE-2 之后，所有没有远处转移证据的患者将立即接受食管切除术。

讨论

如果目前的研究表明在食管 SCC 患者中可以准确检测到主要的局部区域残留疾病（> 10% 的残留癌或任何残留的淋巴结疾病）（即灵敏度为 80.5%），则将进行一项前瞻性试验，比较主动监测与nCRT 后临床完全缓解患者的标准食管切除术（SINO 试验）。

试用注册

preSINO 试验已在 ClinicalTrials.gov 注册为NCT03937362（2019 年 5 月 3 日）。关键词：食管癌，鳞状细胞癌，新辅助放化疗，反应，残留病灶，准确性，敏感性，食管切除术，器官保留，主动监测去：

背景

基本原理

食道癌是全球第七大常见癌症，也是癌症相关死亡的第六大常见原因。亚洲的发病率最高，超过 90% 的患者患有鳞状细胞癌 [ 1 ]。在全球所有食管癌患者中，大约一半生活在中国。几乎一半的患者存在局部晚期疾病，可以通过新辅助放化疗 (nCRT) 进行治愈性治疗，然后进行手术 [ 2 ]。CROSS 试验显示，在由卡铂和紫杉醇组成的 nCRT 并同时进行 41.4 Gy 放疗后，23% 的腺癌 (AC) 患者和 49% 的鳞状细胞癌 (SCC) 患者在切除时出现病理完全缓解 (pCR)标本 [ 3 , 4]。对于这些患者，可能不需要手术切除。因此，已经提出了一种主动监测策略，其中患者将接受频繁的临床反应评估，而不是标准的食管切除术 [ 5 ]。

目前正在两项欧洲临床试验中对主动监测进行调查，即荷兰 SANO 试验和法国 ESOSTRATE 试验，包括 AC 和 SCC 患者 [ 6 , 7]。由于 SCC 患者在 nCRT 后 pCR 率最高，因此主动监测策略也与亚洲患者高度相关。这为一项临床试验提供了一个基本原理，该试验比较了 SCC 患者的主动监测与标准食管切除术，在 nCRT 后显示临床完全缓解（食管癌手术 (SINO) 试验）。然而，为了证明省略潜在治愈性手术切除的合理性，应准确识别残留病灶的患者。preSANO 试验表明，氟脱氧葡萄糖 (18F-FDG) 正电子发射断层扫描加计算机断层扫描 (PET-CT)、食管胃十二指肠镜检查 (EGD) 与咬合活检和超声内镜 (EUS) 与细针抽吸 (FNA) 相结合) 可以识别大量残留病灶 (>8 ]。

由于 preSANO 试验中包括的大多数患者（78%）患有腺癌，只有 21% 患有鳞状细胞癌，因此尚不清楚 nCRT 后残留的鳞状细胞癌是否可以准确识别。

目的

本研究的目的是根据食管鳞状细胞癌患者的 CROSS 方案在 nCRT 后根据 preSANO 试验结果评估反应评估的准确性。去：

方法

研究设计和招聘

preSINO 试验是一项前瞻性、多中心、诊断性队列研究。该研究将在四家高容量的亚洲医院进行，即上海胸科医院（协调中心）、台湾长庚纪念医院、天津医科大学癌症中心和香港玛丽医院。该研究计划于2019年8月启动，预计2022年8月出结果。该试验已在ClinicalTrials.gov注册为NCT03937362。

资格标准

本研究将招募计划根据 CROSS 方案接受 nCRT 并接受手术切除的食管癌患者。根据以下标准，患者将被视为合格。

纳入标准是：

1. 组织学证实的食管鳞状细胞癌；
2. 肿瘤位于胸部；
3. 临床分期 cT1N1-2 M0、cT2-4aN0-2 M0，根据第 8 版 AJCC TNM 食管癌分类，其中区域淋巴结直径≥ 10 mm，左右喉返神经周围淋巴结CT 上直径 ≥ 6 mm 以及在相邻食管背景摄取上方具有局灶 FDG 信号的淋巴结被认为是阳性；
4. 知情同意之日年龄 > 20 岁；
5. 东部肿瘤协作组 (ECOG) 表现状态为 2 或以下；
6. 被认为适合接受 nCRT，然后进行手术切除；
7. 预计生存时间3个月以上；
8. 患者的书面知情同意书。

排除标准是：

1. 患有第二原发肿瘤的患者；
2. 以前在胸部或上腹部做过大手术；
3. 在基线 PET-CT 时肿瘤不是 18F-FDG-avid；
4. 无法被包括原发肿瘤区域的不间断放射野覆盖的疑似阳性淋巴结；
5. EMR/ESD 已去除的原发（早期）病变；
6. 既往化疗和/或放疗史；
7. 宫颈食管癌。

学习过程（图 1和表 1)

preSINO 试验的流程图。nCRT：新辅助放化疗；CRE-1：首次临床反应评估，完成 nCRT 后 4 至 6 周；CRE-2：第二次临床反应评估，完成 nCRT 后 10-12 周

表格1

学习过程

范围	基线	阴极射线管	CRE-1	CRE-2	手术	跟进
病史、体格检查	是的	是的	是的	是的	是的	是的
ECOG 表现状态	是的	是的
血液学_	是的	是的
生物化学b	是的	是的
毒性（CTCAE v5）		是的
心电图	是的				工业
肺功能检查	是的				工业
支气管镜检查	工业d				工业d
高分辨率CT	是的		工业_
颈部外部超声	是的
书面知情同意书	是的
≥4 次咬合活检的 EGD f	是的		是的	是的
带 FNA g的 EUS	工业			是的
PET-CT	是的		工业_	是的		是的
生活质量问卷我	是的			是的		是的我

nCRT新辅助放化疗，CRE-1首次临床反应评估，nCRT 完成后 4 至 6 周，CRE-2第二次临床反应评估，nCRT 完成后 10 至 12 周，将进行Yes测试，仅进行Ind测试适应症，ECOG东部肿瘤协作组，CTCAE v5不良事件通用术语标准第 5 版，ECG心电图，CT计算机断层扫描，EGD食管胃十二指肠镜检查，EUS内镜超声检查，FNA细针抽吸术，PET-CT带计算机断层扫描的正电子发射断层扫描，生活质量

^a血液学：全血细胞计数和分类血细胞计数；

^b生化：血清蛋白、白蛋白、钠、钾、氯镁、血清肌酐、eGFR、胆红素、碱性磷酸酶、AST 和妊娠试验（如果需要）；

^c根据 CTCAE v5 的毒性将在每个化疗周期后评估；

^d支气管镜检查：根据其他诊断怀疑气管支气管侵犯；

^e如果 CRE 有局部残留病灶的组织学证据，将进行全身 PET-CT 扫描或 CT 扫描以排除远处转移；

^f只有在基线 EGD 期间，如果进行常规活检而不是咬合活检就足够了；

^g根据之前的 PET-CT 和 EUS 期间的评估，对所有疑似淋巴结进行 FNA；

^h将在完成 nCRT 后 16 个月和 30 个月对 CRE-2 后临床完全缓解的患者进行 PET-CT 随访扫描，以便在未来的 SINO 试验中比较远距离传播率；

ⁱ QoL 问卷 EQ-5D、QLQ-C30、QLC-OG25 和癌症担忧量表将在基线时，在 CRE-2 和手术之间进行。对于在 CRE-2 后显示临床完全缓解并立即接受手术的患者，还将在 nCRT 完成后 6、9、12、16、20 和 24 个月进行问卷调查，以便在未来的 SINO 试验中进行比较

基线检查和纳入

在基线时，患者将接受食管胃十二指肠镜检查 (EGD) 和常规肿瘤活检、内镜超声检查 (EUS) 以防可穿过的肿瘤、颈部外部超声检查、颈部、胸部、腹部和骨盆和全身的高分辨率 CT PET-CT 对肿瘤进行分期并排除远处播散（表​​​（表格1）。1）。最好在 EGD 期间拍摄照片以供将来参考。细胞学或组织学必须从计划放射野之外的任何可疑淋巴结获得。此外，还将获得生活质量问卷。在基线诊断和分期后，将从符合条件的患者获得参与研究的书面知情同意书（表​​​（表格11）。

新辅助放化疗

所有患者都将根据 CROSS 方案接受 nCRT，该方案包括每周 5 个周期的卡铂静脉内 (iv) 曲线下面积 (AUC) 为 2 mg/ml/min，紫杉醇 iv 剂量为 50 mg/m2第 1 天、第 8 天、第 15 天、第 22 天和第 29 天，同时进行 41.4 Gy 外照射放疗，分 23 次 1.8 Gy，每周 5 次，从化疗的第一个周期开始 [ 4 ]。

CRE-1

患者将在完成 nCRT 后 4 至 6 周接受第一次临床反应评估 (CRE-1)，包括 EGD 和至少四次咬合活检（图 1）。 2; 桌子​​​表格1）。1）。在每个患者中，将在原发肿瘤区域内进行咬合活检。在进行咬合活检时，会在第一次活检的确切位置进行第二次活检。总共必须收集至少四个但最好是更多的咬合活组织检查（≥ 8 个活组织检查）。如果存在疑似病变，还应对这些病变进行咬合活检。如果存在溃疡，应在正常黏膜与溃疡组织交界处进行咬合活检。将拍摄照片和/或视频以供将来参考。

如果有局部区域疾病的组织学证据以及内镜下不可通过的狭窄，CRE-1 将被视为阳性，患者将被确定为不完全反应者。这些患者将接受额外的 PET-CT 扫描以排除远处转移，并将接受随后的食管切除术。此时 CT 扫描也足够了，因为实际上 CRE-1 阳性的患者将退出试验。远处转移的患者将根据当地方案接受姑息治疗（图 2）。​​​（图。1）。1）。对于没有组织学残留肿瘤证据的患者，手术将再推迟 6 周，直到完成 nCRT 10-12 周后进行第二次临床反应评估 (CRE-2)。

CRE-2

CRE-2 将在 nCRT 完成后 10-12 周进行（图 2）。​​​（图。1）。1）。在这个阶段，在 CRE-1 没有残留肿瘤组织学证据的患者将接受 PET-CT 扫描，然后是 EGD 和咬合活检，以及 EUS 和疑似淋巴结的 FNA（表​​​（表格1）。1）。PET-CT 扫描将在内窥镜反应评估之前进行，以允许 PET 阳性壁内病变的组织学确认和 PET 阳性淋巴结的细胞学确认。已编写详细的 PET-CT 协议，所有参与中心都将使用该协议。简而言之，所有 PET-CT 扫描将在注射 2.96 MBq/kg 18F-FDG 后 60 ± 5 分钟进行，并将根据 EANM 指南 2.0 版进行 [ 10]。低剂量 CT 扫描仅用于衰减校正和 PET 图像的解剖相关性。本研究中包括的患者必须在与基线 PET-CT 扫描完全相同的条件下，在相同或相同类型的扫描仪上进行 CRE-2 PET-CT 扫描。PET-CT 扫描将进行定性分析。如果病变中任何 18F-FDG 摄取高于相邻食管背景摄取，则认为病变为阳性 [ 11]。将以与 CRE-1 期间相同的方式进行至少 4 次咬合活检。随后，将用 EUS 评估整个食道是否存在疑似淋巴结。将用 FNA 对最可疑的两个（或可能的三个）淋巴结进行取样。EUS 定义疑似淋巴结的标准是淋巴结呈圆形、低回声且大于 5 mm。然而，根据 preSANO 和 SANO 试验的经验，已知 nCRT 后约 50% 的阳性淋巴结不符合这些超声内镜标准。因此，如有任何疑问，应进行 FNA，即使在怀疑程度较低的情况下，也最好对淋巴结进行取样。反应评估不仅用于淋巴结分期，还用于检测任何残留肿瘤，无论肿瘤细胞的来源如何。因此，来自原发性肿瘤的恶性细胞的污染将具有与来自阳性淋巴结的恶性细胞相同的临床后果。因此，如果淋巴结位于（原始）原发肿瘤后面，也将进行 FNA。将拍摄照片和/或视频以供将来参考。

在 CRE-2 期间检测到远处转移的患者将退出研究并接受姑息治疗（图 1）。​​​（图。1）。1）。没有远处转移和没有局部残留疾病的组织学证据的患者将被确定为临床完全反应者。在局部区域疾病的组织学证据以及内镜下不可穿越狭窄的情况下，CRE-2 将被视为阳性，患者将被确定为不完全反应者。如果 PET-CT 在没有组织学确认的情况下提示局部区域疾病，则不会认为 CRE-2 阳性。临床完全和不完全反应者都将在 CRE-2 后不久接受食管切除术。如果由于任何原因（例如 nCRT 后一般情况不佳）食管切除术在 CRE-2 后推迟超过 4 周，则将在计划手术之前进行另一次 CRE (CRE-2b)。

手术

所有没有远处扩散的患者都将接受开放式、混合式或微创经胸食管切除术（McKeown 或 Ivor Lewis）以及至少两个区域（胸部和腹部）淋巴结切除术。手术技术的选择将取决于患者和肿瘤特征以及当地的专业知识和偏好。

病理

所有活检将由专业胃肠病理学家进行评估。首先，将分析常规 HE 载玻片中的重要肿瘤细胞。如果没有发现恶性肿瘤，将进行两到三个额外的切片并进行分析。如果仍不确定是否存在重要的肿瘤细胞，将进行额外的淀粉酶-高碘酸席夫 (dPAS) 和 (泛) 角蛋白染色。如果最初诊断出印戒细胞癌或具有粘蛋白产生的低粘性癌，将始终进行三个附加切片和 dPAS 和角蛋白染色的分析。如果活检标本的病理学检查得出不确定的结果或高度/重度发育不良，第二位胃肠病理学家将修改标本。如果结果不一致，样本将由第三位独立专家病理学家进行审查。只有至少有两名病理学家同意才能做出最终诊断。如果共识诊断得出高度/重度不典型增生，CRE 将被视为阳性。如果结果仍然不确定，活检也将被认为对患者的安全是积极的。

切除标本将由两名独立的病理学家进行评估。病理学检查将根据标准方案进行。病理报告应至少包含组织学类型、肿瘤大小、近端和远端切缘、环切缘、浸润深度、分化等级、淋巴管浸润、切除淋巴结数量、切除阳性淋巴结数量、肿瘤消退等级（TRG）、 ypTNM 阶段和 prepTNM 阶段 [ 12 ]。显微镜下根治性切除 (R0) 将被定义为无肿瘤切除边缘（不需要边缘 > 1 毫米）。TRG 将根据 Chirieac 分为四个等级： [ 9] TRG1：无残留癌，其特征在于放射诱导的组织损伤、再生性变化和延伸穿过食管壁层的纤维化的微观证据。没有组织学可识别的残留癌。TRG2：1-10% 残留癌，其特征是原发部位纤维化组织中存在罕见的单个癌细胞。TRG3：11-50% 的残留癌，其特征在于原发部位存在癌细胞的微观病灶。TRG4：大于 50% 的残留癌，其特征是在原发部位残留大量癌。病理分期将根据第 8 版 AJCC TNM 食管癌分类进行 [ 13]。病理学家应尝试根据国家综合癌症网络 (NCCN) 指南识别至少 15 个淋巴结。然而，解剖和识别的淋巴结的首选平均数量超过 23 [ 14 ]。

跟进

在 preSINO 试验中具有 cCR 的患者也可以纳入计划的未来 SINO 试验的对照组（标准食管切除术）。由于生活质量将是 SINO 试验的一个重要终点，因此将使用 EQ-5D、QLQ-C30、QLC-OG25 和癌症担忧量表问卷调查纳入 preSINO 试验的患者的生活质量（表​​​（表格1）1) [ 15 – 18 ]。这些问卷将在所有患者的基线（治疗前）以及在 CRE-2 和手术之间（完成 nCRT 后 3 个月）进行。在CRE-2后出现cCR并立即手术切除的患者，将在另外6个时间点进行问卷调查，即完成nCRT后的6、9、12、16、20和24个月。

计划中的未来 SINO 试验的第二个重要终点是远距离传播率。在 SINO 试验的实验组（主动监测）中，PET-CT 将在反应评估期间经常进行。为了比较两个研究组之间的远距离传播率，对照组中的患者也应接受后续 PET-CT 扫描，尽管频率较低。对于在 CRE-2 后显示 cCR 的患者，将在完成 nCRT 后 16 个月和 30 个月进行 PET-CT 扫描（表​​​（表格1）。1）。这些患者必须在与其基线和 CRE-2 PET-CT 扫描完全相同的条件下，在相同或相同类型的扫描仪上进行后续 PET-CT 扫描。

研究终点

根据 preSANO 试验，假设对于未来 SINO 试验中的主动监测策略，TRG2 残留肿瘤（1-10% 残留癌）可以安全地漏诊，因为肿瘤很可能在随后的可切除阶段被发现反应评价。然而，与 AC 患者相比，nCRT 后原发肿瘤部位 (ypT0N+) 的残留淋巴结疾病往往更频繁地发生在 SCC 患者中。根据 CROSS-I 和 CROSS-II 试验、CROSS 后队列和 preSANO 试验的参与者组成的大型荷兰 CROSS 队列，根据 CROSS，7% 的 SCC 患者和 3% 的 AC 患者在 nCRT 后出现 ypT0N+ 期. 因此，preSINO 试验的主要终点是 CRE-1 和 CRE-2 联合检测 TRG3-4 残留肿瘤的准确性（> 10% 残余癌）或 TRG1-2（≤10% 残余癌）伴 ypN+（任何残余淋巴结疾病）在手术切除标本中。次要终点是 CRE-1 和 CRE-2 联合检测原发肿瘤和区域淋巴结（TRG2-4 或 ypN+）病理不完全反应的准确性，以及每个单一诊断结果之间的关联手术切除标本的形态和病理反应（TRG，ypN）。

患者安全

已定义停止规则以保证试验期间患者的最大安全。将建立一个数据安全和监控委员会（DSMB），重复测试停止规则。如果达到停止规则，所有参与中心的试验将立即停止。已经纳入并完成新辅助治疗的患者将不会接受任何进一步的研究相关测试。这些患者将被安排进行手术切除，并且延迟时间最短。仍在接受 nCRT 的患者将继续接受治疗，并将根据食道癌的标准方案进行后续手术切除。

将密切监测以下安全参数：

• 导致脓肿、脓胸和/或败血症的临床相关医源性穿孔的数量，
• 导致手术取消或推迟至少 14 天的其他治疗相关并发症（如出血、误吸、心肌梗塞）的数量。
• 接受宏观或微观非根治性（R2 或 R1）切除术的患者人数。

统计分析

样本量计算

在 preSANO 试验中，10% 的原发肿瘤部位存在 TRG3-4 残留肿瘤的患者（假阴性率为 10%）被认为是可以接受的，以便开始一项比较主动监测与标准切除的 RCT（SANO审判）[ 19 ]。在 preSINO 试验中，还将评估区域淋巴结。可接受的假阴性率将增加 2%，因为 ypN+ 患者的生存率比 ypN0 患者差，无论他们是否在临床反应评估期间被遗漏。2% 的增加也将防止样本量过大。因此，遗漏 12% 的 TRG3-4 或 TRG1-2 伴有 ypN+ 残留病的患者（假阴性率为 12%）将被认为是可以接受的。

在 preSINO 试验中，仅纳入 SCC 患者，而在 preSANO 试验中，四分之三的患者患有 AC。考虑到 SCC 患者对 CROSS 的反应比 AC 患者更好（因此 TRG 和 ypN 分期的分布不同），在大多数 AC 患者的荷兰队列中 12% 的假阴性率对应于在仅 SCC 患者的队列中允许 19.5% 的假阴性率。

用 80% 的功效、5% 的显着性和 89% 的预期灵敏度来检测带有 ypN+ 残留疾病的 TRG3-4 或 TRG1-2（来自 preSANO 试验），样本量计算得出所需样本量为 133 TRG3-4 或 TRG1-2 的 ypN+ 残留病患者表明 CRE 的敏感性至少为 80.5%。

根据 CROSS，由于 34% 的 SCC 患者在 nCRT 后显示 TRG3-4 或 TRG1-2 伴有 ypN+ 残留疾病，这导致总样本量（TRG1-4 和任何 ypN 分期）为 391 名患者。为了允许 15% 的退出（例如，由于转移或由于患者选择接受主动监测策略而未接受手术的患者，将包括460名患者。经过中期分析（在 50、100、200夹杂物）将检查 TRG 阶段的分布。根据这些中期分析中 TRG3-4 和 TRG1-2 与 ypN+ 的比率，将重新计算新的总样本量。

数据分析

对于主要数据分析，在 CRE-1 和 CRE-2 期间 PET-CT、内窥镜咬合活检和带有 FNA 的 EUS 的结果将合并为一个总体结论（cCR 或临床不完全缓解）。将评估真阳性、假阳性、真阴性和假阴性的数量。基于这些值，将计算 CRE 预测 TRG3-4 或 TRG1-2 与 ypN+ 残留病的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值。类似地，将为预测 TRG2-4 或 ypN+ 残留疾病（任何局部区域残留疾病）的 CRE 计算这些值。对于二次分析，多重插补将用于在 CRE-2 后获得 cCR 且随后接受主动监测而不是手术切除的患者的 TRG 评分缺失。而且，²测试。在纳入 50、100 和 200 名患者后将进行中期分析。该分析将与原始数据分析类似地执行。真阳性、假阳性、真阴性、假阴性的数量和 TRG 阶段的分布以及两个停止规则的评估结果将报告给 DSMB 和 IRB。如果在这些中期分析期间，ypN+ 患者的 TRG3-4 和 TRG1-2 的比例高于或低于预期，则将重新计算样本量以相应减少或增加必须纳入试验的患者数量。去：

讨论

这项 preSINO 研究是一项诊断试验，调查先前在 preSANO 试验中测试过的诊断方式的组合。它将为检测 nCRT 后残留局部疾病的最佳诊断策略提供证据，如果成功，将应用于未来的 SINO 试验，比较主动监测与食管 SCC 患者的标准食管切除术。

食管鳞状细胞癌是中亚、东亚和东南亚国家的主要公共卫生问题。这些地区的发病率最高，男性高达每 100,000 人 13.6 人，女性高达 4.3 人（相比之下，全球平均男性为 7.7 人，女性为 2.8 人）。在中国，食管癌是第四大常见癌症，使其成为中国国民医疗保健的主要（财务）负担[ 20 ]。因此，食管切除术数量的潜在减少不仅可能对患者的健康产生积极影响，而且还会减轻食管癌对中国医疗保健系统的负担。

由于当前的 nCRT 方案正在实现高 pCR 率，因此已提议对食管癌进行 nCRT 后的主动监测 [ 5 ]。荷兰 CROSS 试验表明，通过在手术切除前应用由卡铂和紫杉醇组成的 nCRT 并同时进行 41.4 Gy 放射治疗，5 年总生存率从 33% 显着提高至 47% [ 3 ]。采用这种 nCRT 方案后，49% 的 SCC 患者和 23% 的 AC 患者获得了 pCR。然而，只有一小部分纳入的患者患有 SCC (23%) [ 4 ]。中国 NEOCRTEC 5010 试验表明，通过在手术切除前给予由长春瑞滨和顺铂组成的 nCRT 并同时进行 40.0 Gy 放射治疗，3 年总生存率从 58.9% 提高到 69.1% [ 21]。在这项仅包括食管 SCC 的中国试验中，43.2% 的患者实现了 pCR。尽管两种方案在 SCC 患者中的 pCR 率相当（49% 对 43.2%），但 CROSS 方案已被提议作为 preSINO 试验和未来 SINO 试验的最佳 nCRT 方案。根据 NEOCRTEC 5010 方案，nCRT 的主要问题是相对较高的毒性率。与 NEOCRTEC 5010 试验中的 54.3% 相比，在 CROSS 试验中发生的 3-4 级不良血液学事件（7.6%）更少 [ 4 , 21 ]。

当前 preSINO 研究的意义在于，根据 CROSS，在 nCRT 后，与 AC 患者相比，SCC 患者的 pCR 率往往更高（49% vs 23%）[ 4 ]。在这些患者中，手术切除可能会被推迟甚至省略。因此，几乎一半的 SCC 患者可以从主动监测策略中受益。然而，preSANO 试验的结果不能简单地外推到计划中的 SINO 试验，因为 preSANO 试验仅包括 21 名接受咬合活检的 SCC 患者（17%）和总共 43 名 SCC 患者（21%）。8 ]。

与 preSANO 试验相比，目前的研究在几个方面有所不同。在 preSANO 和随后的 SANO 试验中，根据 CROSS 方案接受或计划接受 nCRT 的可手术患者被认为是合格的 [ 7 , 8]。然而，在计划的未来 SINO 试验中，患有 AJCC cN3 疾病的患者局部区域反应不完全的风险很高，并且在随访期间保持无肿瘤的机会很低。此外，这些患者通常在最大耐受放射野之外有疑似淋巴结，因此无法接受 CROSS 放化疗。由于在 preSINO 和 SINO 试验中纳入 cN3 患者可以降低 cCR 和 pCR 的比例，因此 cN3 疾病患者将不会被纳入 preSINO 试验。此外，在 preSANO 试验中，PET-CT 用于在基线和术前识别远处转移。在 preSINO 试验中，CRE-I 阳性的患者（即 经组织学证实的局部残留病灶或不可穿越的肿瘤）也允许接受高剂量 CT 扫描而不是 PET-CT 扫描，以识别远处转移。尽管高剂量 CT 扫描在检测食管癌远处转移方面不如 PET-CT 扫描[1]。22 ]，中国保险尚未涵盖术前 PET-CT 扫描。然而，在目前的 preSINO 试验和计划的后续 SINO 试验中，将排除 CRE-I（和 CRE-II）阳性的患者组。因此，在 CRE-I 阳性后进行高剂量 CT 扫描而不是 PET-CT 扫描不会影响 preSINO 和 SINO 试验。

此外，在 preSANO 试验中，用于计算 CRE 准确性的参考标准是切除标本中的 TRG [ 8 ]。该分级系统仅评估原发肿瘤部位对新辅助治疗的反应。然而，CRE 中使用的方法也评估残留的淋巴结疾病。在 nCRT 后，4-9% 的 SCC 患者在原发肿瘤部位有病理完全缓解，区域淋巴结有残留病灶 (ypT0N+)，而 AC 患者的这一比例为 3-5% [ 23-25 ] 。对于这些患者，较高的 ypN 分期与较差的总体生存率相关 [ 25]。然而，这些研究并未明确说明患者接受的 nCRT 方案。此外，大多数患者可能没有根据 CROSS 方案接受 nCRT，因为他们是在 CROSS 试验结果公布之前被纳入的 [ 23 , 24]。因此，分析了一个大型荷兰 CROSS 队列的数据，该队列包括 CROSS-I 和 CROSS-II 试验、CROSS 后队列和 preSANO 试验中的患者。在这个大型 CROSS 队列中，122 名 SCC 患者中的 8 名（7%）和 415 名 AC 患者中的 11 名（3%）接受了 nCRT 继以手术切除的 ypT0N+ 期。SCC 和 AC 的 ypT0 患者发生 ypN+ 的百分比相当（分别为 14% 和 13%），这表明 ypT0N+ 患者的较高比例主要是由于根据 CROSS 的 SCC 对 nCRT 的更好反应。在仅关注原发肿瘤部位的主动监测策略中，ypT0N+ 期患者发生远处转移的风险很高。因此，与 preSANO 试验相比，

与 preSANO 试验类似，该试验将在内窥镜反应评估期间使用咬合活检。食管癌 nCRT 后，24-40% 的患者在比黏膜更深的层发现残留疾病，而黏膜本身没有残留 [ 26 , 27 ]。如果是咬合活检，则在与第一次活检完全相同的位置进行第二次活检（图 2）。​​​（图 2）。2）。有人提出，这种活检技术有可能到达粘膜下层，从而提高检测残留肿瘤的速度。preSANO 试验从定期内镜活检开始。然而，在方案从常规活检改为咬合活检后，检测 TRG3-4 残留肿瘤的灵敏度从 69% 提高到 90%。此外，preSANO 试验表明，对疑似淋巴结进行 FNA 可显着提高残留病灶的检测。结果表明，仅在 CRE-2 期间检测到的残留疾病中有 29% 仅基于 FNA 的结果。仅基于咬合活检，CRE-1 和 CRE-2 联合检测 TRG3-4 残留肿瘤的敏感性为 83%。随着 FNA 的加入，这一比例增加到 90% [ 8 ]。

正如 preSANO 试验所证明的，定性和定量 PET-CT 分析在检测早期残留局部疾病（完成 nCRT 后长达 12 周）中的附加价值仍然存在争议。仅定性 PET-CT 分析对检测 TRG3-4 残留肿瘤的合理敏感性为 85%，对检测 TRG2-4 残留肿瘤的敏感性为 80%。然而，相应的特异性仅为 37%，这是由大量假阳性引起的 [ 8 , 11]。在 nCRT 后，辐射诱发的食管炎明显增加了包括原发肿瘤部位在内的整个受辐射食管的 18F-FDG 摄取，从而增加了假阳性反应评估。PET-CT 在 CRE-2 期间在 9% 的患者中检测到新的远处转移（即在基线时未检测到），使他们免于不必要的手术切除 [ 8 , 11]。因此，在目前的研究中，PET-CT仅用于检测远处转移，不会用于评估原发肿瘤部位。在计划中的未来 SINO 试验中，研究实际的主动监测策略，PET-CT 可能变得有价值，因为食管炎可能会随着时间的推移而减少，从而可以通过对 18F-FDG 摄取的小增量进行定性和半定量分析来检测疾病复发。

此外，PET-CT 将用于后续比较未来 SINO 试验的两组之间的远距离传播率。对于在未来的 SINO 试验中接受主动监测的患者，存在远处传播增加的假设风险，因为在反应评估期间可能会遗漏残留的重要肿瘤。目前的假设认为，肿瘤细胞从原发灶扩散和播种的过程是一个早期事件。因此，在诊断时或局部治疗期间可能已经发生远距离传播 [ 28 ]。这一假设反映在手术后 2 年内 nCRT 加食管切除术后发生血行转移的大量患者 [ 3 , 4]。因此，PET-CT 将在计划的未来 SINO 试验的对照组（即刻手术）手术切除后 2 年内进行。由于在 preSINO 试验中临床完全缓解的患者可以纳入 SINO 试验的这一组，因此这些患者还将接受后续 PET-CT 扫描。

虽然 preSANO 试验表明，内窥镜咬合活检、EUS 和 PET-CT 的组合对于检测 nCRT 后的残留疾病最准确，但已经考虑了其他测量和评估反应的方式。然而，据我们所知，还没有其他单一模式或模式集获得与 preSANO 试验相同的准确性。此外，由于 PET-CT、内镜活检和 EUS 广泛用于治疗前的临床分期，医生对这些技术有经验，并且在大多数中国中心都可以使用。为 preSINO 试验考虑的其他测量之一是 Jost 等人提出的 EUS 上的最大肿瘤厚度。[ 29] 在 40 名患者的队列中，他们发现检测 TRG 2-4 残留肿瘤的敏感性为 86%，特异性为 64%。基于这些结果，preSANO 试验在 123 名患者中研究了这种方法。在这个更大的队列中，发现只有 59% 的敏感性和 58% 的特异性。由于这些测量没有增加 preSANO 试验中诊断方式集的准确性，因此决定它们不包括在 preSINO 试验方案中 [ 8 ]。MRI 是另一种有前途的模式，在 nCRT 后检测残留肿瘤的敏感性高达 97% [ 30 , 31]。然而，发现这些高敏感性的研究都具有较差的相应特异性，最多为 58%。在未来的 SINO 试验中，对 nCRT 完全反应的患者过度分期将导致不必要的手术。基于血液的生物标志物，包括循环肿瘤 DNA，也可用于微创检测残留疾病。在过去几年中，方法有所改进，尤其是在预测远处复发方面 [ 32 , 33 ]。然而，迄今为止，尚未鉴定出能够准确区分局部区域反应不完全的患者和局部区域反应完全的患者的生物标志物。

如果 preSINO 试验表明 PET-CT、内窥镜咬合活检和带有 FNA 的 EUS 可以检测食管 SCC 患者的 TRG3-4 残留肿瘤，灵敏度至少为 81.5%，则将使用这种诊断测试的组合在随后的一项前瞻性试验中，比较了 SCC 患者的主动监测与标准食管切除术以及 nCRT 后的临床完全缓解（SINO 试验）。与 preSANO 和 SANO 试验类似，有可能将 preSINO 试验中所有具有 cCR 的患者纳入未来 SINO 试验的控制组 [ 7]。根据 CROSS，在接受 nCRT 的 SCC 患者中，几乎 50% 达到 pCR，超过 50% 预计达到 cCR。因此，与 SANO 试验相比，SINO 试验所需的研究对象数量可以大大减少。最有可能的是，SINO 试验控制组所需的所有患者都来自 preSINO 试验。