乳糜胸
胸导管起源于乳糜池，位于腹主动脉处。它通常在第五个胸椎处穿过身体的左侧。胸导管引流人体75％的淋巴液，每天大约4升从下肢和腹部器官流回头臂静脉。它靠近胸腔食管的位置使其在食道手术中处于危险之中。报道的食管切除术后出现乳糜漏的发生率为0.9％至18.6％。
较低的体重指数，较高的术中液体平衡和新辅助放化疗是已知的胸导管损伤的危险因素。由于缺少富含淋巴细胞和脂质的液体，这些乳糜胸患者将患有血容量不足，营养不良和免疫抑制。
通过胸腔引流的乳白色外观可以轻松进行诊断。如果患者营养不良，则甘油三酸酯的浓度会升高。根据30年前进行的一项研究的结果，设定了大于110 mg / dL的作为诊断标准。在2009年的一项研究中，444％的乳糜性胸腔积液的甘油三酸酯水平低于50 mg / dL。金标准是胸腔积液中存在乳糜微粒，如果仍然存在诊断疑问，应进行检测。
ECCG根据其治疗方法（I型，可以应用改良的肠内饮食； II型，具有完全肠外营养；III型，具有介入或外科治疗），以及其严重程度，根据其治疗情况。（严重级别 A：日引流量<1 L，严重级别B：> 1 L）
乳糜胸管理的目标是停止渗漏，解放胸膜腔并减少营养损失。改善呼吸功能和监测泄漏量的第一步是插入胸腔引流管。然后可以通过低脂饮食或全肠外营养开始保守治疗，并引入皮下奥曲肽以减慢淋巴管流动。以前的治疗方法是应用中链甘油三酯。长链脂肪会被消化进入进入淋巴系统的乳糜微粒。中链甘油三酯通过肠粘膜直接吸收到门静脉中。由中链甘油三酯组成的饮食可提供日常脂肪和可溶的维生素，而不会增加乳糜的渗出量。
几个因素被认为是保守治疗失败的预测因素。这些因素与胸腔引流有关：奥曲肽治疗前引流量1000 mL /天或奥曲肽治疗2天后大于1000 mL /天。引入治疗后的初始输出及其反应是药物治疗成功的预测指标。已经描述了通过胸腔管注入高浓度葡萄糖灌注的胸膜固定术，成功率各不相同。
乳糜胸管理的一种干预方法是进行线圈栓塞术的淋巴闪烁成像。Cope等在1997年首次描述了这种经皮技术用于胸导管的栓塞。该过程在技术上具有挑战性，涉及经皮穿刺胸导管和栓塞（注：国内包括医科院肿瘤医院等已经开展类似栓塞术）。在两个系列研究中，胸导管栓塞的成功率在71％至74％之间。成功率与导管插入胸导管的能力有关。如果在技术上可行，则成功率很高，治愈率为90％。导管插入术的总成功率在62％至67％之间。报告的并发症是下肢水肿，伤口感染和肺动脉栓塞。当内科或淋巴栓塞失败时，需要重新结扎胸导管。 1948年对该程序进行了首次描述。1973年，Selle等建议成人中每当乳糜液的日产量超过1500 mL时，建议手术而不是保守治疗。随着放射介入干预的改善，当饮食措施失败时应首先尝试栓塞。如果在技术上不可行，则重新手术是第二种选择。
图4.术后乳糜胸的胸导管栓塞。左图：腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影。中图：胸导管置管。右图：带有线圈的栓塞（箭头）。
如果在5天的严格饥饿或放射治疗失败的情况下，持续泄漏率大于1000毫升/天，则需要再次手术。成功率从87.5％到100％。手术的最大困难在于确定瘘口位置。在进行麻醉之前，先施用诸如黄油，奶油或亚甲蓝之类的物质，可能有助于直接观察泄漏部位。推荐采用电视胸腔镜手术作为第一种方法，因为它与减轻术后疼痛，恢复更快和缩短住院时间有关。如果没有发现瘘口，建议在可疑部位应用纤维蛋白胶。德国的一项回顾性研究总结了食管外科大手术中心在乳糜胸最佳治疗方面的经验。总共906例患者接受了食管切除术。在17例（1.9％）的患者中，发现了食道切除术后的乳糜胸。14例（93.3％）患者成功结扎胸导管。作者建议，如果完全停止口服和完全胃肠外营养后的头24小时内胸管引流超过500 mL，则应讨论立即再手术以加快恢复速度并最大程度地减少住院时间。
争议之一是在食管切除术中是否应常规行胸导管结扎术。一项对653名接受Ivor Lewis食管切除术的患者进行的随机研究（分为常规或无胸导管结扎术）显示，在常规解剖和结扎胸导管的患者中，发生术后乳糜胸的风险降到最低（1.2％对2.1％无结扎组）。在另一项研究中，前瞻性将患者分为两组：大范围结扎胸导管（55例）或选择性结扎（如果出现损伤）（241例）。在后一组中，有8.7％的患者接受了选择性的大面积胸导管结扎术。选择性结扎的乳糜胸相关再手术发生率（0％）显着低于预防性结扎组（3.6％）。
术前给予富含脂质营养的液体有助于确定胸导管或其损伤。外科医生可以避免在这种情况下造成的意外伤害，并确定潜在的乳糜瘘，进行选择性结扎胸导管。
中国医学科学院肿瘤医院胸外科 秦建军 王镇 李印
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