定义：ERAS即加速康复外科，是指采用有询证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复目的。

影响手术患者康复的因素包括：疼痛、应激反应、器官功能障碍、恶心呕吐、肠梗阻、贫血、睡眠障碍、疲乏、运动受限、半饥饿、引流管、鼻饲管、束带……

ERAS的核心内容--5个措施：①围手术期多模式镇痛；②术后早期下床活动；③术后早期进食水；④避免或减少使用胃管、腹腔引流管等；⑤控制性输液，避免过多或过少的液体输注。

ERAS：优化围术期路径、全流程管理

术前：术前宣教、优化患者身体状况、术前肠道准备、术前禁食、术前口服碳水化合物及营养、抗焦虑用药、抗血栓治疗、预防性抗生素治疗、预防性镇痛。

术中：麻醉、切口及术式、体温控制、引流管、鼻胃管放置、体液管理。

术后：术后镇痛、术后尽早下床活动、防止术后恶心呕吐、术后血糖控制、术后营养支持、防止术后肠梗阻、系统评估。

多学科协作是ERAS的基石

ERAS需要管理部门的重视和支持。通过行政管理的统筹、协调、保障，推动和实现手术科室、麻醉、护理、营养、药事、心理、康复等多科室协作，团队合作实施ERAS，促进患者的快速康复。

ERAS给医院、医护、患者均带来显著获益

患者层面：①缩短住院时间2-9天；②提高患者器官功能；③减轻手术应激反应；④减少治疗费用4803美元。

医院层面：①降低并发症发作风险达47%；②降低患者再入院风险达20%；③降低患者死亡风险达47%；④提高医院床位周转率，使医疗资源的配置变得更加科学高效；⑤促进医院质量管理体系的完善。

医护层面：①医疗技术水平的提高；②诊疗路径的规范化；③减少医护人员工作量；④拓展临床护理职能和外延；⑤促进个人价值的实现。

国内外现状

ERAS诞生近20年来，取得多项进展和突破

1997年，丹麦外科医生Henrik Kehlet首次提出ERAS理念，2006年，黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国。2007年中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究。2010年ERAS学会于瑞典成立。2012年第一届全球ERAS年会在法国召开。2015年中国第一个ERAS协作组成立、中国第一个ERAS专家共识发布、中国第一届ERAS大会召开。

指南共识的制定促进ERAS的临床应用及发展

ERAS协会从2012年-2017年制定出近12个指南，下一步规划是制定食管癌切除术、开胸切除术、心脏手术、髋/膝关节置换术、紧急剖腹术、新生儿手术、剖宫产的专家共识。

ERAS文献研究焦点：①因子/因素评估ERAS短期疗效；②多中心研究；③经济评价；④RCT；⑤具体的临床疗效，如住院时间、并发症等；⑥ERAS护理工作量。

ERAS近几年在国内发表的共识概况

国外指南以问题为导向、以循证为基础、以术式为中心；国内共识以综述为方式、以文献为基础、以学科为中心。国内目前的问题是共识多，数据少；重复多，特色少；理念多，标准少；依从多，实践少。

我国ERAS尚处于初期阶段，与国外相比，仍有较大的差距，亟需提高。首先我国有关ERAS理念的报道和应用多在近几年，主要集中在腹部外科手术，包括结直肠、小肠、胃癌、腹股沟疝等，发展较为迅速。但仍然集中在少数医院，并且处于初期经验积累阶段，术后住院时间往往在5-7 d左右，与欧美国家3-5天出院的差距仍然较大。

2016年国家卫计委将大力推进ERAS发展，主要包括以下几方面内容：临床路径：①制定各术型ERAS路径和标准；②全国联动并监督执行路径。临床研究：开展临床研究，并依托大数据进行分析。示范基地：促进ERAS示范基地建设。ERAS病房：促进ERAS病房分级建立。

朝阳医院ERAS“十年磨一剑”

2007年，朝阳医院普外科王振军教授率先引入ERAS理念和技术，先后派出多名医生赴南京、德国Freiburg学习ERAS，开展临床实验、组织ERAS学术会议、出版专刊。2017年朝阳医院依托麻醉科围手术期液体管理、体温控制、疼痛管理等优势技术实力，组建以麻醉科为核心的ERAS团队。首批ERAS试点病种 包括腹腔镜下全膀胱切除、肾切除等，实施近200例次，总体效果符合预期。

2018年医院将ERAS作为重点工作，由医务处牵头ERAS-MDT，扩大多学科团队组成，在泌外、骨科、普外、妇产、胸外科同步启动试点，制定多个病种ERAS路径，在实践中不断改进完善，并着手ERAS电子化路径和精细化管理平台建设。

以膀胱根治术ERAS方案为例，术中晶体液用量、术后排气时间、术后胃管拔除时间较对照组差异显著，在并不增加早期并发症的前提下有助于加速患者术后恢复。

麻醉与ERAS

术前禁食禁饮时间

​术前口服液体预处理

口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h予患者饮用12.5%的碳水化合物饮品800 ml，术前2 h饮用≤400 ml。

◆减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉；

◆减弱术后胰岛素抵抗；

◆减少术后氮和蛋白质损失；

◆维持肌力加速患者康复；

◆缩短术后住院时间。

禁忌人群

◆创伤骨科急诊手术患者；

◆各种形式的胃肠道梗阻患者；

◆上消化道肿瘤患者；

◆病理性肥胖患者；

◆妊娠期女性；

◆胃食管反流及胃排空障碍者；

◆糖尿病患者（视为相对禁忌）；

◆困难气道患者；

◆其他无法经口进食患者。

术中液体治疗

◆对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗；

◆对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3:1的比例输注胶体液；

◆目标导向液体管理策略。

目标导向液体治疗

◆机械通气条件：Vt＞8 ml/kg，无严重心脏瓣膜疾病，SVV＞13% PPV＞10%（Vt：8 ml/kg），＞13%（Vt：10 ml/kg）可诊断容量不足。

◆容量冲击试验：5 min以上输注3 ml/kg（标准体重），ΔSV%是否＞10%，如果＞10%，容量冲击试验阳性，可重复直至＜10%；维持量：1-2 ml/kg/hr。

◆非机械通气麻醉：容量冲击试验（ΔSV%），方法如上。

◆基于GDT的血流动力学处理流程：容量状态 若血压＜基线血压80%，缩血管药物；若SVI＜25 ml/（跳.min），或CI＜2.5 L/（min.m2），正性肌力药物。

中华医学会麻醉学分会：《ɑ1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识》（2017）

目标导向液体管理联合预防性缩血管药物应用，更容易实现GDFT下限制性液体管理目标。

◆满足全身脏器组织氧供需平衡需求（低血乳酸水平）；

◆降低拔管后心肺负担和组织水肿风险-改善患者转归；

◆心肺功能储备越差，患者对麻醉中缩血管药物依赖性越强，限制性液体管理要求越高。

麻醉方法

局部麻醉：术中联合区域阻滞、硬膜外阻滞、联合切口局部浸润麻醉。

全身麻醉：静脉注射丙泊酚是快速通道麻醉诱导的最佳选择；吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮；短效阿片类药物复合吸入麻醉药、丙泊酚、以及区域阻滞；短效肌松药和中效肌松药。

监测麻醉（MAC）:利多卡因（2%）混合罗哌卡因（0.5%）或布比卡因（0.5%）浸润；周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑（1-3 mg）和静脉输注丙泊酚（25-100 ｕg/kg.min）。

微创腹腔镜手术已经成为趋势和常规

◆不采用中胸段硬膜外或蛛网膜下腔阻滞复合全麻；

◆有效抗应激措施：右美托咪定等。

ERAS中的疼痛管理

◆预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS中术后疼痛管理常用的两种镇痛理念；

◆预防性镇痛包括多模式镇痛，包括长时间、多方法联合的疼痛管理，以期加速康复。

预防性镇痛

◆减轻术后疼痛；

◆促进患者快速康复和早期出院；

◆减少不良反应；

◆降低外周和中枢疼痛敏化；

◆增加镇痛持续时间；

◆降低镇痛药用量。

ERAS下急性术后镇痛的目标：运动痛控制+低不良反应+快速外科康复

ERAS建议采用多模式的PONV预防

PONV发生率约为25%-35%，PONV预防是ERAS的重要组成部分。

ERAS强调依从性审核

2017年ERAS大会中，涉及骨科、妇科、泌尿外科等多学科报告均提及患者的依从性，可见依从性评估成为ERAS的关键因素，在患者预后中起到非常重要的作用。患者严格依从ERAS可显著缩短住院时间并减少相关并发症。

中医与ERAS

注重全身调理的中医与ERAS理念十分契合，且在促进患者康复方面有着独特的优势，因此，将中医药方法整合到ERAS程序中、制定出具有中国特色的中西医结合ERAS治疗方案，必将进一步加速外科患者的术后康复进程，从而提高外科疾病的诊疗水平。

常见中医治疗手段

◆针灸：传统手针、电针、经皮穴位电刺激，耳穴贴压、穴位埋线、穴位注射；

◆刮痧、拔罐、艾灸；

◆按摩；

◆中药；

◆音乐疗法：五行疗法等；

◆运动：八段锦、五禽戏等。

针药平衡麻醉

◆针刺麻醉

◆针刺辅助麻醉（针药复合麻醉）

◆针药平衡麻醉

临床：针药平衡麻醉的优势

术中

-节省麻醉药品，约9%-30%（15%-20%）

-器官保护作用（心、肝、肾、胃）

术后

-疼痛减轻，恶心呕吐减少，恢复快

-ICU停留时间缩短，住院日减少

节约费用（卫生经济学）

-ICU和住院日期缩短

-抗生素应用减少（有的开胸术式免气管插管）

针刺及针药平衡麻醉在ERAS中的作用

胃肠道保护作用

◆研究发现，全麻控制性降压期间可出现胃粘膜灌注一过性降低，而经皮穴位电刺激通过维持胃粘膜PHi的稳定，达到保护胃粘膜作用。

◆针刺对5-Fu所致大鼠肠粘膜屏障的破坏具有一定的保护作用，能够促进肠功能恢复。

减少麻醉性镇静药的用量

◆实验发现，电针组丙泊酚诱导用量减少21%，患者的意识消失缩短时间明显缩短。

◆研究在上腹部手术患者中，经皮穴位电刺激复合七氟烷组较单纯使用七氟烷组，七氟烷的使用量减少32%。

◆减少阿片类药引起的恶心呕吐、瘙痒、胃肠功能紊乱等副反应的发生率。

◆提高患者术后恢复质量，缩短患者出恢复室的时间。

◆可以减轻患者术后疼痛，提高麻醉满意度。试验结果表明，与对照组相比，电针组数字评估量表、麦吉尔量表评分明显降低，术后45 min补救镇痛例数减少，血浆皮质醇浓度降低。

降低术后恶心、呕吐的发生率

◆有文献报道显示，针刺能刺激阿片类和其它神经调节质，抑制胃肠神经肽的释放减少恶心呕吐的发生。

◆术前比术后电刺激内关穴更能有效减少术后恶心呕吐。如术前针刺双侧内关、合谷、支沟、曲池穴可降低直肠癌根治术患者PONV的发生，且与常规止吐药物格拉司琼效果近似，其机制与针刺降低术后血浆胃泌素浓度有关。

◆联合刺激比单独刺激效果更好，更能降低PONV的发生。

降低术后肠麻痹的发生率

◆刺激老鼠的足三里可以增强小肠运动，其中血浆中血管活性肠肽（VIP）降低，胃动素、胃泌素和生长激素释放肽升高。

◆针刺内关穴可改善危重患者胃排空延迟，且很少有副作用。

◆经皮穴位电刺激可以减少腹腔镜肠道手术患者术后血清胃动素浓度的下降幅度，使肛门首次排气时间明显提前。

减轻术后认知功能障碍

◆电针可以有效降低动脉收缩压，增加卒中后患者的脑血流量，改善血管的舒缩功能，有利于患者的康复。

◆经皮穴位电刺激通过增加SOD水平、抑制丙二醇（MDA）聚集、减少S100β释放，可明显减少老年直肠癌患者术后认知功能障碍的发生。

◆可有效改善急性心肌缺血再灌注损伤老年大鼠的术后认知功能，亦可促进梗死后大鼠脑皮质缺血区周围神经祖细胞的再生及扩散，改善脑缺血症状。

提高机体免疫力，降低应激反应

◆电针可通过模拟多巴胺受体激动剂发挥抗炎作用，可用于治疗感染及炎症性疾病。

◆针刺辅助全凭静脉麻醉，可降低冠心病行腹部手术患者围手术期应激反应，改善心肌缺血症状。

◆电针刺足三里穴可能不直接通过CORT/ACTH反馈系统。而是通过中枢调节CRH水平来减少应激反应。

脏器保护作用

大量研究证实了针刺脏器保护的作用机制，如减轻炎症反应、减少炎症介质的释放和保护肺功能等。

存在的问题

◆中医药参与ERAS治疗模式很少；

◆研究设计和质量偏低；

◆中西医结合问题；

以目前研究水平，要回答哪些中西药可以组合、怎样组合、相互影响、各自机制及最佳组合等问题还很困难。

展望

◆严格实验设计，规范实验方法，开展多中心高质量的RCT研究，为最终制定单病种或专科疾病中西医结合ERAS治疗方案提供高级别证据；

◆构建中西医组合方案评价体系，针对某一具体疾病，研究中西组合的方式、时机、效果等；

◆中西医结合的ERAS有望成为创最佳疗效、最快康复的中国模式ERAS。

小结

◆ERAS核心：减少应急，加速康复；

◆需要多部门多学科的联合；

◆国内方兴未艾，需要大量的循证医学证据；

◆麻醉作用至关重要；

◆中医药参与ERAS治疗模式很少。