使用ECCG定义和在线数据数据库对6000名>患者进行了4年的研究
摘 要
目的：本研究旨在验证国际在线数据集在主要肿瘤学手术中用于基准和监测治疗和结果的效用。
背景：食管并发症共识小组 (ECCG)在基于网络的Esodata.org数据库中标准化了食管切除术后并发症的报告。本研究将利用Esodata数据集更新当代成果并监测快速技术变革时代的实践趋势。
方法：这项观察性研究基于前瞻性开发的特定数据库，更新了2015年至2018年间收集的食管切除术结果。比较了2015年至2016年和2017年至2018年接受手术的患者和手术人口统计学、治疗、并发症和质量结果指标的演变。
结果：2015 年至 2018 年间，来自 39 个中心的 6022 例食管切除术被纳入Esodata。大多数患者为男性（78.3%），中位年龄为63岁。接受微创食管切除术的患者3177人（52.8%），胸部吻合术3838人（63.7%），新辅助放化疗2834人（48.7%），R0 切除术5441人（93.5%）. 对于质量测量，30天和 90天死亡率分别为2.0% 和 4.5%，再入院率为9.7%，输血率为 12%，护理升级为 22.1%，出院率为 89.4%。2015 年至 2016 年（2407 名患者）和 2017 年至 2018 年（3318 名患者）之间的质量测量趋势显示，再入院率显着改善11.1% 至 8.5%（P < 0.05），输血从14.3%降至10.2%，以及护理升级率从24.5%到20%观察到肺炎 (15.3%–12.8%) 和肾衰竭(1.0%–0.4%) 的发病率显着降低(P < 0.05)。吻合口漏率从11.7%增加到13.1%，而需要手术的漏口分别下降了3.3%和3.0%。
结论：Esodata数据库为评估当代国际成果提供了宝贵的资源。这项研究强调了微创手术的应用增加、并发症的高比例、肺炎和关键质量指标的改善，但吻合口瘘率仍然>10%。
关键词：Esodata在线肿瘤数据库、食管切除术、并发症、手术和质量结果测量
食管癌手术后的主要并发症与手术死亡率增加1-3、癌症复发、长期生存率降低4-8、住院时间延长8-10、再入院率增加11-14、住院费用增加15-16以及长期健康相关生活质量（HRQL）下降17-18有关。高容量中心的死亡率最高，但90天死亡率仍在2.5%至7%之间，即使在微创时代，发病率也很高。3，19，20 在食管并发症共识小组（ECCG）于2015年制定标准化和普遍接受的定义之前，无法对研究进行比较。第一个基于互联网的国际肿瘤学数据集（Esodata.org）此前为围手术期食管结局（包括并发症）的发生率提供了一个当代基准。19
这为机构提供了一种经过验证的方法、系统评价的工具、国际随机临床试验 (RCT) 中使用的次要结果数据集、国家数据集以及用于比较国家和国际审计的基础设施，从而支持开发质量改进计划。
一份关于基准的 ECCG 出版物全面记录了2015年1月至2016年12月2年期间收集的来自14个国家的24个高容量中心的2704例切除术中的所有围手术期并发症以及30天和90天死亡率。19本报告将该数据集扩展至6000例以上患者，本研究的主要目的是比较原始ECCG数据集（2015年1月至2016年12月）与最近两年（2017年1月至2018年12月）之间的结果，包括四种特定并发症（吻合口瘘、导管坏死、喉返神经损伤、乳糜漏）的发生率。次要目标包括报告ECCG23制定的建议质量改进措施[90天死亡率、30天再入院率、记录护理水平变化/升级的要求、血液制品利用率（数量和时间）以及出院地点的记录]。23本研究还将评估基于互联网的大量国际标准化数据集的效用，以记录患者和肿瘤人口统计学、手术技术、强制性质量测量以及个体并发症发生率和总体并发症严重程度的短期演变。
方 法
Esodata数据集基于ECCG开发的标准化平台，于2015年3月作为一个安全的、基于web的数据库启动。从2015年1月开始，最初的24个ECCG中心承诺接受所有在其机构内进行的食管切除术。从这24个中心收集数据，直到2016年12月并发症的初步基准公布。19
在随后的一年里，又有15家国际大容量食管切除术中心申请加入国际Esodata研究组(IESG)，因此，目前有39个中心代表19个国家(表1)。
所有中心都负责遵守机构和国家道德规范以及 IRB 要求，并且数据集的格式保持为数据库中的所有患者信息都被匿名化以符合国际数据隐私协议。
最初的Esodata数据集是使用ECCG同意的基于共识的数据字段和定义设计的，只有参与机构的注册贡献者才能将患者输入数据库。通过一个安全的网络界面进行数据收集的过程是使用一个标准化的“用户友好”在线数据库平台构建的，以鼓励不仅遵守输入所有食管切除术，而且鼓励数据的完整性和完整性。在39个参与中心之间的计算机系统差异很大的情况下，数据集的完整性和安全性是通过使用加密网络通信的基于现代网络浏览器的界面来保证的。此外，现有的计算机系统不需要机构IT支持，也不需要将复杂的软件系统下载到单个机构硬盘上。外科医生、数据管理员和癌症协调员可以通过安全登录，在他们有互联网连接的任何位置使用该数据集进行加密网络通信。该数据集由一个数据库接口构成，使用多级数据验证算法，只允许提交目标数据。
如前所述，数据库和web门户网站托管在专用的web服务器和数据库接口上，只能通过经过身份验证和加密的安全网络连接(由Symantec Corporation, Mountain View, CA颁发的带有扩展验证的SSL客户端和服务器证书)访问。开源数据库服务器包(MariaDB V10.1.21，由MariaDB基金会，Redwood City, CA)与常规加密备份系统安排结合Drupal内容管理系统(在GNU通用公共许可证条款下发布)用于用户和数据访问管理。最初设计的系统在内容访问管理方面提供了可移植性、动态实时数据分析、模块化和灵活性。每个机构的注册数据贡献者都经过单独身份验证，以访问Esodata.org门户网站的会员专区中的数据库界面。重要的是，注册的贡献者可以在 Esodata 网站上即时访问他们自己的机构成果，他们可以在世界上任何可以访问安全互联网的地方访问该网站。
概率统计
该队列根据纳入的时间段进行分层。组间比较采用卡方检验。分位数回归模型用于分析吻合口瘘、导管坏死、喉返神经损伤和乳糜漏的分级与Clavien Dindo评分和住院时间之间的关系。显著性水平设定为0.05。使用STATA 13版软件（德克萨斯州大学站StataCorp LP）进行分析。
结 果
整个研究人群的结果分析（2015-2018）
目前的研究人群包括2015年1月至2018年12月进入Esodata数据集的6022名患者。患者统计资料如表2所示。
以男性居多(78.3%)，平均年龄63.2岁。患者的体重指数(BMI) >30占20.5%，BMI <18.5占5.4%。ASA II最常见，占44.3%，ASA III为40.0%，ECOG 0/1为93.9%。大多数肿瘤位于食道远端(54.4%)或食管胃交界处(33.8%)。微创食管切除术(MIE)优于开放病例，分别为52.8%和47.2%，其中53.1%的MIE病例在腹部和胸部均采用MI入路完成(表3)。经食管切除术占开放病例的21.5%。在接受新辅助治疗的患者中，63.5%的患者采用新辅助放化疗。
对于关键并发症（表4），观察到吻合口漏12.5%，肺炎13.9%，房性心律失常14.7%，乳糜漏4.6%，谵妄3.7%，全身败血症2.2%。30天死亡率为2.2%，90天死亡率为4.5%；39.5%的患者无并发症，32.3%的患者有2种并发症（表5）。
根据 Claviend-Dindo（表5）的并发症严重程度，III/IV级为30.2%，IIIB/IV级为15.0%。
2015-2016年与2017-2018年的比较
从阶段1(2015-2016年)到阶段2(2017 - 2018年)的人口变化包括ASA III的增加，35%至44%，BMI >30的20.9%至20.3%和BMI <18.5的6.8%至4.2%。在第2阶段，MIE显著增加了56.7%，而第1阶段为48.0% (P < 0.001)。以手术为主的方法从22.4%下降到19.7%，新辅助放化疗占新辅助治疗总人数的百分比从60%上升到68.6%(表3)。
表4全面回顾了整个研究组的总体并发症发生率，并评估了两个研究期间并发症发生率的变化。吻合口瘘从11.7%增加到13.1% (P = 0.121)。肺炎从15.3%下降到12.8% (P = 0.005)，心房节律异常分别为14.8%和14.7%。第1期和第2期的90天死亡率分别为4.4%和4.6%。需要透析的急性肾功能衰竭从1.0%下降到0.4% (P = 0.004)。IIIb/IV级并发症分别为14.9%和15.09%。
表5显示，并发症的总发生率从59%上升到61.1%。大于3种并发症发生率从18.0%下降到15.3%，差异有统计学意义。表5还显示了Clavien-Dindo严重程度评分的变化，随着I级和II级并发症发生率的增加，但IIIb或更高级别并发症发生率无明显变化。住院时间在两个研究期间（17.3至16.7天）略有减少。
质量评估
ECCG质量措施记录在表6中。在两个研究期间，30天或90天的死亡率没有显著变化。出院30天内的再入院率总体为9.7%，由11.1%下降到8.5%，(P < 0.05)。输血率由14.3%下降到10.2% (P < 0.001)。护理水平的上升被定义为由于需要更高水平的护理监测而改变病人的位置，例如，从病房到ICU，从24.5%下降到20% (P < 0.001)。需要扩大护理的患者最常见的有肺炎(25.9%)和心房精神障碍(21.2%)。相反，41.1%的肺炎患者和31.8%的房颤患者在住院期间需要增加护理。出院回家的患者比例由91.4%下降到87.8% (P < 0.001)。
吻合口瘘、导管坏死、喉返神经损伤、乳糜漏4种主要并发症的具体定义、发生率、严重程度分层及随时间的变化趋势见表7。
尽管吻合口漏率增加，但需要手术干预的患者在这些连续期间从3.3%下降到3.0% (P = 0.087)。整个研究期间，导管坏死的发生率稳定在1.2%。复发性神经损伤的发生率没有变化，IIIa型和IIIb型比较罕见，分别为0.1%和0.2%。乳糜漏的发生率从5.1%下降到4.3%，但这种下降主要发生在只需要调整饮食的I型乳糜漏患者中。IIIb型泄漏显著增加，包括高产量(>1 L)和手术治疗，从0.6%增加到1.2% (P = 0.026)。
讨 论
本研究表明，安全的在线标准化数据集提供了一种可行的方法，不仅可以对食管切除术结果进行基准测试，还可以监测技术方法、围手术期结果和质量措施的演变。在过去20年中，国家行政数据集在各种疾病中的利用率都有所提高。然而，利用这些数据集回答特定的临床问题有局限性，特别是在指导或评定绩效改进项目的质量以及基准点方面。24-26 随着时间的推移，参与国家疾病或程序非特定结果数据集与改善机构临床结果没有常规关联。24
在过去的20年里，人们目睹了越来越多的各种疾病的国家官方数据集。然而，利用这些数据集来回答具体问题临床问题有局限性，特别是在指导方面或者对绩效改善项目的质量进行评分，并进行基准测试，参与全国性疾病或手术的非特定结果数据集，并没有随着时间的推移常规地与改善机构临床结果相关。但是，机构的改进会得到更好的促进“为目的而制造”的自愿数据集。Esodata.org中的ECCG数据集可以代表这样的一个范例，它具有标准化的报告平台、特定的结果定义和质量测量，可以随着时间的推移进行监控并与已发布的基准进行比较。 19
这项研究的一个目标是提供一份来自6000例以上病例的实时同期报告，这些病例来自全球主要的高容量学术医学中心。它强调90天死亡率仍在4%到5%之间，肺炎、心房颤动和吻合口瘘是最常见的并发症。然而，本研究的主要目的是比较两个连续的研究周期。这项评估表明，患者的复杂性正在增加，ASA和ECOG评分较高反映了这一点。全球网络中的肥胖水平为20%，体重指数<18.5的营养不良显著降低，这可能反映了ERA 27和NCCN指南对肥胖问题的关注度更高。28
该研究证实，MIE已经在全球范围内确立了自己的地位，现在已经超越了开放式方法，在MIE实施的地方，超过50%的病例完全是微创的。与食管切除术相关的肺炎是一个特别重要的预后指标，与费用增加、15围手术期死亡率增加、29和再次入院11、12、28、30以及总体5年生存率下降直接相关。7,29 两个研究期间的肺炎发病率显著降低。尽管在TIME、MIRO和ROBOT RCT中观察到肺炎和主要呼吸道并发症的减少，但这是否与MIE应用的增加有关尚不清楚，需要进一步分析。31-33 其他因素可能包括在ERA内增加早期动员计划的应用，以及有针对性的康复和术后护理途径，以预防呼吸系统并发症。27
与肺炎发病率下降相比，心房颤动的发病率保持稳定，而吻合口瘘的发生率则从11.7%上升到13.1%。这些结果与最近的meta分析34以及已发表的与MIE相关的趋势一致。35尽管出现了这种增加，但需要手术的最严重的渗漏没有改变，这是一个重要的质量指标，因为渗漏的严重程度是手术死亡率的主要决定因素。 1,36 随着时间的推移，继续记录吻合口瘘率仍然是一个关键问题，尤其是随着MIE越来越多地被采用，并且有证据表明吻合口瘘与总体生存率有关。35该研究还强调，当全面记录时，并发症发生率仍然很高，约为 60%，严重并发症 Clavien-Dindo IIIb 发生在大约七分之一的患者中。
并发症与短期（2年）32和长期（10年）健康相关生活质量（HRQL）、17和费用15以及个体外科医生的健康状况有关。37在某些情况下，随着时间的推移，个体并发症发生率的趋势可以通过围手术期管理的平行发展来解释。一个例子是本研究中尿路感染的显著减少，这可能与建议早期拔除导尿管的强化康复方案有关，而同时，同样的过程演变也可以部分解释研究期间尿潴留发生率的增加。
质量度量嵌入在Esodata数据库平台中。23历史上报告的再入院率不准确或不完整。NSQIP在2015年报告的食管切除术后再入院率为10.7%，12而同年，SEER数据库记录的发病率为18.6%。38 在2010年和2014年期间，全国再入院数据库显示，美国19.4%接受食管切除术的患者需要再入院。15再入院最常与肺炎发病率相关，11,30吻合口瘘39也与总生存率下降38和90天围手术期死亡率增加相关。40 准确记录和跟踪随时间推移的再入院趋势非常重要，因为它已被视为关键质量指标，反映在美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心的再入院减少计划中，该计划将再入院的发生与总体报销联系起来。41因此，再入院率从第一阶段的12%下降到第二阶段的9%是令人鼓舞的。
输血需求也是一项重要的质量指标，与长期生存42-45、肿瘤复发43、吻合口瘘36、再入院率30和围手术期死亡率直接相关。43,46,47 目前，人们普遍认为失血量是主要肿瘤手术的一个质量指标48，而且医疗和技术并发症显然与术中失血量有关。49本研究记录了在任何时候都不需要输血的食管切除术患者的发生率显着增加，连续期间从 85.8% 增加到 89.8%。这可能是提高输血阈值或改善手术性能的表现。
很少有关于护理水平升级的报道。8在本研究中，该质量指标在两个时间段内从24.5%降至20%。与护理升级相关的两种最常见并发症是肺炎（25.9%）和房性心律失常（21.2%），超过40%的肺炎患者在术后恢复的某个阶段需要升级护理。
食管切除术后患者的出院位置是一项重要的质量指标，因为它可以直接影响其他质量参数，如住院时间和再入院时间。然而，以前的报告表明，出院到护理机构的患者再次入院的发生率较高。30利用国际数据集报告出院地点结果的复杂性涉及到认识到手术后出院资源和社会期望之间存在重大国际差异。在欧洲的一些国家，历史上的期望和国家资金分配给患者在大型肿瘤手术后在康复设施中度过一段时间。这表明，继续监测排放位置的国际趋势仍然是相关的，尽管在国家或区域基础上监测排放位置的变化可能更为相关。
这项研究有一些局限性。虽然所有中心（表1）都是高容量癌症中心，定期领导和贡献国家数据集，并参与有关食管癌的机构和国家研究项目，但尚未评估贡献机构提交的数据的准确性。来自捐赠机构的每位首席研究员都签署了成员协议，该协议要求保证提交在其机构内完成的所有食管切除术的数据，以及数据的完整性。贡献中心的组成突出了一个明显的局限性，即结果反映了国际上最好的中心的结果，并且可能不能表明与食管切除术相关的一般实践结果。这本身就强调了数据和关键点的重要性，并发症很常见，可能很严重，4%到5%的患者将死于并发症，所有这些都发生在国际上表现最好的医院。
本研究有许多优点，主要是使用标准化定义在当代积累了大量食管切除术；因此，结果反映了当前的国际实践模式和服务提供。参与当前Esodata数据集的中心数量继续增加，从2017年参与初始ECCG研究的24个国际中心增加到截至2018年12月报告结果的39个参与本研究的患者中心。19关于本研究自然产生的问题是，为什么结果趋势的比较不限于最初的24个ECCG中心。答案包括这样一个事实：所有现有的贡献机构都是高容量的卓越中心，输入数据的中心数量将随着时间的推移继续增长，这最终将使对整个数据集的持续评估从国际角度来看越来越重要。
自本研究完成以来，又有18个中心加入了国际Esodata研究组 (IESG)，将目前的贡献中心数量带到了代表19个国家的57个机构，目前已记录了超过 10,000 次切除。本研究的其他优势在于，数据库不仅有机会在特定时间段有效地对围手术期结果进行基准测试，但它显然有能力跟踪和评估各种癌症相关和技术问题的趋势，以及围手术期结果和质量指标。其他优势包括安全的、基于云的专用服务器系列，以及数据输入的简单性和从任何安全互联网接入的地方进行机构审查的能力。
未来，一个不断发展的Esodata数据库将能够准确监测技术趋势和治疗结果随时间的变化，评估未来食管癌分期系统的生存率，并最终收集生物学和遗传学数据，以合并有关靶向肿瘤治疗的研究工作。在 MIE 和机器人方法发生变化的时代，以及对 ERAS 的关注，该数据集将提供一种工具来监控这种演变并支持安全和质量保证。
原文链接：http://www.xxwk.net/archives/1223
