食管切除术中常规放置空肠造瘘管会增加术后并发症，且不能改善术后营养不良

概要

食管癌食管切除术是一种高度侵入性的手术，常规放置饲喂空肠造口管（FJT）以确保足够的肠内营养。然而，围手术期短期FJT放置的效果仍存在争议，本研究的目的是评估食管切除术中常规FJT放置的风险和益处，并确定可以识别需要长期FJT的患者的参数。这项回顾性研究纳入了393例在2010年4月至2017年12月之间在神户大学医院和兵库县癌症中心通过纵隔后路经食管切除术并经胃管重建的患者。倾向评分匹配用于识别匹配的患者（每组139个）在FJT和no FJT组中。在匹配的队列中比较了术后并发症和体重减轻（术后3个月）的发生率，并确定了预测整个队列中需要长期放置FJT的重要危险因素。在配对队列中，FJT组和非FJT组的体重减轻没有差异（11％vs10％），FJT组小肠梗阻的发生率（11.5％）显着高于非FJT组（0％）。多因素分析表明，年龄（≥75岁），术前治疗，吻合口漏和肺部并发症是长期FJT放置的独立危险因素。在食管切除术中常规放置FJT会增加小肠梗阻，并且不会导致更好的营养状况，这表明应考虑在高危患者中选择长期FJT放置。

引言

食道癌是全世界与癌症相关的死亡的第六大最常见原因。对于大多数局部晚期疾病的患者，新辅助治疗和手术是标准治疗方法。然而，食管切除术是高度侵入性的，并且术后死亡率高于其他胃肠外科手术。

手术后，由于手术的侵入性和食管切除术引起的解剖学改变，患者经常会食欲不振和经口摄入减少，从而导致体重减轻。具体来说，由于近一半的患者体重减轻约为预处理体重的10–15%，因此在食管切除术期间放置空肠造瘘管（FJT），以维持足够的肠内营养。FJT放置是常见的做法，也是术后恢复增强计划的建议。

尽管FJT放置被认为是标准的操作，空肠造口管放置可能会导致严重的并发症，如肠梗阻和空肠扭转。此外，由于许多患者能够在术后短时间内恢复口服，他们的空肠造口管长时间未使用。此外，如果患者在围手术期出现营养不良，短期鼻空肠管喂养可能是早期肠内营养的一种微创和更可行的选择，全肠外营养（TPN）在食管切除术后也可能有用。

因此，本研究的目的是评估食管切除术中放置FJT的风险和益处，并确定可以确定可能真正需要长期FJT的患者的因素。为了评估FJT放置的适当性，我们对临床病理特征进行了倾向评分匹配分析。

材料与方法

患病人群

在2010年4月至2017年12月之间，在神户大学医院和兵库县癌症中心对735例食管癌患者进行了食管切除术。在这些患者中，有408例经后纵隔途径行了食管切除术并经胃管重建的胸段食管癌患者被认为可能纳入本研究。排除患有宫颈食管癌或接受其他重建手术（例如空肠插入，游离空肠自体移植和结肠重建）的患者。随后，由于挽救食管切除术（n = 4）和缺乏临床资料（n = 11）而将一些病例排除在外；因此，本研究招募了393名患者（图1）。

FJT的放置由主治医师决定，在手术时进行原发性FJT的患者包括FJT组（n = 197），而没有FJT的196例患者属于非FJT组。接下来，将原位FJT超过3个月的患者定义为FJT需要组，而没有原发性FJT或在手术后3个月内去除FJT的患者则组成了不需要FJT组。因此，FJT需求组中有67例患者，不需要的组中有326例。

倾向得分分配

任何病例对照研究的一个关键问题是病例与适当对照的匹配。倾向得分是给定一个观察到的协变量向量，分配给特定治疗的条件概率。大样本和小样本理论都表明，对标量倾向得分的调整足以消除所有观察到的协变量的偏差。10因此，在这项回顾性研究中，我们使用倾向得分匹配来组合两个可比较的组。

在估算了FJT组患者的倾向得分后，我们使用简单的1：1最近邻匹配算法，将每位患者与无FJT组中具有最接近倾向得分的患者进行了匹配。我们对倾向得分的对数的标准偏差施加了0.20的卡尺。倾向得分匹配分析使用以下协变量：年龄，性别，肿瘤位置，肿瘤浸润深度，淋巴结转移，淋巴结清扫范围，术前治疗，胸腔手术和腹部手术类型。最初，FJT组有197例患者，非FJT组有196例；在倾向评分匹配分析之后，纳入278例患者，即FJT和非FJT组中的139例患者。

所有患者术前均采用内镜和增强CT进行分期，病理分期按国际癌症联合会（Union for International Cancer）制定的肿瘤淋巴结转移（TNM）分类第7版进行食管切除术，对cT2-4患者和临床淋巴结阳性患者进行两个周期的顺铂/5-FU新辅助化疗。术前治疗期间，食欲减退的患者服用口服营养补充剂，阻塞性食管癌患者在内镜下放置鼻空肠管进行肠内营养。

研究议定书得到神户大学医院伦理委员会的批准，符合1995年《赫尔辛基宣言》的规定(经修订;爱丁堡2000)。所有的研究参与者都给予了知情同意，并保留了患者的匿名性。

外科手术

胸部手术

所有患者均行根治性食管切除术伴全纵隔（扩大2野）淋巴结切除术，三野淋巴结清扫伴胸腔镜食管切除术，或右胸切开术。如前所述，经后纵隔途径行食管切除并胃管重建术。术前气管内插入单腔气管导管，右支气管内插入阻断剂行单肺麻醉。在胸腔镜食管切除术中，胸腔通过孔口充气，二氧化碳吸入压力为6–8 mmHg。内窥镜从第九肋间插入。

腹部手术

腹部手术是在腹腔镜下进行的，或采用15-18厘米的腹部切口进行开腹手术。首次胃动员后，在左侧胃蒂和腹腔轴周围进行腹腔淋巴结切除，并切除孤立的胸段食管标本。接下来，在腹腔镜手术中做了一个5厘米的腹部切口，在伤口外面做了一个3-4厘米宽的胃管，并通过后纵隔提起。

随后，采用Stamm技术，将一根M9FR空肠造瘘导管插入空肠进行术后肠内营养。首先确定Treitz韧带，并选择一个近端空肠环，距离韧带约20–30 cm，以便将肠道抬高，接触左上象限的腹壁。将空肠造瘘管插入空肠腔，并用4-0可吸收缝线在插入点周围放置三个三角形锚定缝线。导管在空肠腔内推进20-30cm。空肠在这一点固定在腹壁上，没有额外的缝线。之后，将管子从外部固定到皮肤上。手术的腹部和胸部阶段的开放或微创手术方法由手术医生自行决定。

术后临床过程评估

如上所述，食管切除术后插入空肠造口导管进行肠内营养。肠内营养在入院48小时内开始。在术后第7天耳鼻喉科医生确认没有喉返神经麻痹和吻合口漏后开始口服。医护人员支持患者及其家属在出院前使用FJT，轻松掌握肠内营养技能。我们通过临床情况、计算机断层扫描和内窥镜检查来评估是否存在吻合口瘘。出院后继续通过空肠造口导管进行肠内营养，直到口服足够的热量。出院后评估患者的营养状况（体重和热量摄入）。热量摄入采用饮食史进行评估。如果病人摄入了足够的热量，我们就去掉了FJT。在研究期间，即在手术前以及手术后1个月和3个月，对体重进行了3次测量，并根据术前体重计算了体重减轻。使用减肥来评估术后营养状况是基于以前的报道[14,15]。使用Clavien分类法定义并记录并发症，包括小肠梗阻，吻合口漏，肺部并发症和神经麻痹。

统计分析

患者体重、年龄和临床结果的数据是通过回顾他们的医学图表获得的。变量间的差异采用χ2检验、Student's t检验、logistic回归分析或Mann–Whitney U检验（视情况而定）进行分析。倾向性评分-使用logistic回归模型进行匹配分析，包括以下协变量：年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、淋巴结清扫范围、术前治疗、胸段食管切除术和腹部手术类型。所有分析均在JMPR10上进行（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA），P值<0.05被认为是显著的。

结果

患者的基线特征

倾向评分匹配前后各组的人口统计学和临床特征总结于表1，研究流程图总结于图1。在倾向评分匹配前，FJT组有197名患者，无FJT组有196名患者，两组在年龄、性别构成、术前体重、肿瘤位置、临床淋巴结转移、临床TNM分类、胸腔镜食管切除术和腹腔镜食管切除术的发生率方面相似手术。与FJT组相比，无FJT组肿瘤深度更大以及术前治疗后接受食管切除术的患者比例更高（分别P=0.007和P=0.006）。与无FJT组相比，FJT组有更多的患者接受了食管切除术和三野淋巴结清扫（P=0.002）。倾向评分匹配后（n=139/组），FJT组和无FJT组在术前基线特征方面无显著差异。

手术结果

表2比较了倾向评分匹配队列中的手术结果。术后1个月和3个月，FJT组和无FJT组的体重减轻无显著性差异（分别为6%和6%；P=0.87和11%和10%；P=0.95）。FJT组的住院时间明显长于无FJT组（30天比18天，P=0.0002），FJT放置时间的中位数为62天（范围27-692）。接下来，FJT组有16名患者出现小肠梗阻（FJT放置处空肠扭转；图2a-d），其中13名患者进行了手术（所有患者均接受了粘连切开术，未进行肠切除术）；相比之下，无FJT组没有一名患者出现术后肠梗阻。因此，两组之间小肠梗阻的发生率有显著差异（P<0.0001），而FJT组的发生率更高。导管外固定于皮肤，FJT移位和移位少见。仅有1例发生FJT脱位。无FJT组1例因脑梗死需要FJT，2例因术后肺部并发症需要鼻空肠管喂养。

表3倾向评分匹配队列中住院时间更长（≥30天）的危险因素的单因素和多因素分析

多因素分析表明，FJT放置，吻合口漏，肺部并发症和神经麻痹是延长住院时间的独立危险因素。在单变量和多变量分析中，未发现其他测试的预测指标显着对FJT的需要

表4总结了FJT需要组（n=67）和不需要组（n=326）患者的临床特征。在FJT需要组中，患者年龄较大，更有可能进行食管切除术、三野淋巴结清扫和术前新辅助治疗。在并发症发生率方面，需要FJT组的吻合口瘘和肺部并发症发生率高于不需要FJT组（分别P=0.0002和P<0.0001）。

长期空肠造口喂养的危险因素单因素和多因素分析见表5

对预测变量的单因素逻辑回归分析表明，FJT需求组与年龄（≥75岁），三视野淋巴结清扫，术前治疗，吻合口漏和复发性神经麻痹有关。多因素分析显示，年龄（≥75岁），术前治疗，吻合口漏和肺部并发症是长期FJT放置的独立危险因素。在单变量和多变量分析中，未发现其他测试的预测指标显着。

讨论

食管癌食管切除术仍然是一种潜在的高病态手术，由于患者经常不能达到最低热量需求，术后营养不良非常普遍。7FJT放置是该过程的一部分，通常在接受食管切除术的患者中进行以维持足够的肠内营养。此外，以前的报告建议在接受食管切除术的患者中常规放置FJT，因为他们明确需要饮食补充以确保充足的营养。

尽管如此频繁的放置FJT，暂时放置FJT对术后结果的影响还没有很好的确定。事实上，Ouattara等人曾报道，食管切除术中放置FJT并不能改善术后严重营养不良，因为他们的体重减轻≥术前体重的15%。此外，Fenton等人指出，在大多数接受食管切除术的患者（近77%）中，出院时可能认为不需要放置FJT。因此，尽管常规使用，短期FJT放置在接受食管切除术的患者中的效果仍然存在争议，并且不清楚是否所有接受食管切除术的患者都应该有一个临时FJT。鉴于此，评估FJT放置是否能提高食管切除术患者的术后疗效是很重要的。

我们发现，食管切除术后常见的体重减轻在有和无FJT放置的患者之间没有显著差异。此外，在FJT组中，FJT放置的中位持续时间为62天（表1). 总之，这两个观察结果表明，食管切除术患者围手术期短期放置FJT并不能改善术后体重减轻。然而，先前的一项研究表明，通过FJT进行家庭肠道喂养是可行的，并且患者及其护理人员可以接受，因此一些患者可能需要基于FJT的营养支持，以获得食管切除术后的长期营养支持。如果没有放置FJT的病人有术后并发症，如肺部并发症和吻合口瘘，TPN和鼻空肠管喂养是有用的。但TPN可能与脓毒症并发症增加、肠道萎缩、细菌易位和线相关并发症有关，而鼻空肠管需要内窥镜放置，可能与误吸、管移位和移位的风险有关。

其他研究也报道，食管切除术中放置FJT与2-15%的严重并发症相关，如肠扭转、疝气和空肠皮肤损伤瘘管。另外其他胃肠道肿瘤手术如胰腺癌的胰十二指肠切除术中放置FJT与深部手术部位感染和败血症的发生率增加。在我们的研究中，放置FJT增加了小肠梗阻（空肠扭转）的风险，因为在无FJT组中没有患者出现肠梗阻。近年来，腹腔镜手术已变得广泛，并已导致腹膜粘连的缺乏。重要的是，这种粘连的减少可能会增加放置FJT引起空肠扭转的风险，并且随着腹腔镜手术的普及，这种并发症的发生率可能会增加。

接下来，我们发现FJT组的住院时间明显长于无FJT组(表2、3)。因此，我们的结果显示食管切除术中常规放置FJT并不能改善术后营养状况，但会增加术后并发症，并延长住院时间。

此外，多因素分析显示高龄(≥75岁)、术前治疗、吻合口瘘和肺部并发症是长期需要FJT的独立危险因素。

先前的研究表明，食管切除术前的新辅助化疗与术后肌肉减少症患者的比例增加有关，并且由于新辅助化疗引起的厌食症，体重减轻更常见。以前的报告建议在新辅助治疗期间放置FJT，以尽量减少术后营养下降。同样，我们也表明术前治疗是长期放置FJT的独立危险因素。在新辅助治疗之前，我们可能会重新考虑这些患者的肠内营养。

建议在食管切除术中插入空肠造口术，以确保发生吻合口漏等术后并发症的患者营养充足。我们发现吻合口漏和肺部并发症的发生导致较长时间回复口服摄取，这意味着这些患者将受益于基于FJT的营养支持。虽然我们的研究显示年龄、术前治疗、吻合口瘘和肺部并发症是长期FJT的危险因素，但先前的研究已经确定低体重指数（<17 kg/m2）、合并症增加和吸烟史是吻合口瘘的重要危险因素，术后1秒用力呼气量（FEV1）<75%，用力肺活量<75%，手术时间长是肺部并发症的重要危险因素。因此，基于这些结果和我们的观察，我们建议在有这些危险因素的患者中仅选择性放置FJT。

这项研究有几个局限性，包括它是一项回顾性研究，患者人数少，选择偏倚明显。具体来说，我们假设未放置FJT的患者发生并发症的风险较低。营养状况的评估是通过体重来进行的。在术前基线体重方面，FJT组和无FJT组之间没有显著差异。但这项研究缺乏关于其他重要术前因素的数据，如体重指数、美国麻醉师学会评分等级、术前营养不良和合并症。这些因素可能导致了某些类型的偏见和混淆。Heneghan等人报道，食管切除术后吸收不良和营养不良非常普遍，胰腺、肠道和微生物相关因素可能与这种状况有关。尽管这些患者的体重普遍下降，但对吸收不良的了解甚少。我们不仅要用体重和热量摄入来评价他们的营养状况，还要用胰腺和肠道功能来评价他们的营养状况，并进行营养治疗。我们尝试使用倾向评分匹配来调整基线患者临床特征的差异，但这种方法只能确保测量的而不是未测量的混杂因素的平衡。倾向性得分不能代替随机化。在我院空肠造口术中，空肠仅一次固定于腹壁。先前的一份报告建议两点固定以降低小肠梗阻的发生率。这可能导致小肠梗阻的发生率高于其他研究。术后第7天，在确认无喉返神经麻痹和吻合口瘘后，常规开始口服。在接受FJT治疗的患者中，在ICU入院后48小时内开始肠内营养。Markar等人报告说，早期肠内饮食可以改善住院时间。这种早期营养可能会导致更有利的术后营养状况。然而，根据我们的结果，我们认为食管切除术后常规放置FJT是没有必要的。

总而言之，尽管FJT在某些情况下确实有用，但此处介绍的结果并未显示短期FJT放置对所有接受食管切除术的患者都有益处。省略常规FJT放置可能具有某些优势，例如低肠梗阻的风险低，出院早以及患者舒适度更高。但是，在老年患者，接受术前治疗的患者以及肺部并发症和吻合口漏风险高的患者中，应谨慎选择选择性放置FJT。