现代海军大规模伤亡事件及其对未来分布式海上作战的影响-陆超敬个人学习网

未来，美国海军Role1和Role2舰载医疗部门将在有争议和未经相关训练的严峻环境中，在分布式海上作战期间救治伤员；可能会持续很长时间。本文献回顾分析了40年来25起现代海军大规模伤亡事件，这些事件代表了海战、常规海军行动以及对空中、陆地作战的舰载医疗保障。通过确定了相关挑战、经验教训和致伤机制，旨在为海上医疗部门应对未来战斗做好准备。美国在伊拉克、阿富汗和叙利亚近20年冲突中的经验表明，做好战备至关重要，可以预测当前和未来战场的需求。2016年，美国海军预测了来自大国和近邻对手的潜在力量竞争后，进行了一次力量结构评估，确立的最终目标是到2035年编配并维持总共355艘舰艇的舰队，到2045年编配并维持500艘有人和无人驾驶舰艇，而目前的数量为253艘舰艇和潜艇。2018年，海军作战司令在“保持海上优势的设计”（2.0版）的开场白中发表了一份任务声明：“美国海军将随时准备应对海上作战进行快速、持续的战斗。我们的海军将保护美国免受攻击，促进美国的繁荣，并保持美国的战略影响力。美国海军的作战范围从海底到太空，从深蓝到海岸，以及在信息领域，阻止一切外来侵略，并以美国及其盟国可以接受的条件解决危机。如果威慑失败，海军将采取决定性的作战行动，击败任何敌人。”为了达到这一目的，除了增加舰队规模外，美国海军还将“继续完善分布式海上作战（DMO）概念”，虽然仍在发展中，但DMO概念中隐含的意思是，海军部队的各个构成单位将在地理上更加分散，通过新的和正在发展的“综合作战架构”技术体系提供连接，以提供对更大地理区域的海上控制。

在地面冲突中，快速转运一直是伤员医疗后送的关键所在。伤员在不到72小时内移动超过8000英里，并在多个级别的救治阶梯和不断升级的能力中得到救治。在海上环境中，DMO的保障不适合当前的地面战斗伤员救护模式（图1）；对伤员和患有内科和外科疾病的急症病员的长期救治不仅是外科团队所必需的，而且也是由独立值班卫生人员领导的Role1医疗部门所必需的能力。DMO将使其成为海上作战伤员救治的一种基本能力。本研究的目的是审查海上大规模伤亡事件（MCI），从1980年1月1日至2020年10月16日，涵盖各类大规模伤亡事件，通过识别挑战、了解海上伤害模式、资源需求和研究以往的经验教训，以便在当前和未来的作战环境中为海军卫生勤务保障提供相应信息和准备。

福克兰群岛战争福克兰群岛战争是1982年阿根廷和英国之间为争夺包括福克兰群岛在内的南大西洋领土而进行的一场短期(10周)战争，其中有大量海上行动；23艘英国舰船沉没或损坏。表1描述了10起已查明的海上轻度损毁事件:一起涉及一艘阿根廷舰船，九起涉及英国舰船。由于10艘船中有7艘在攻击后不久沉没或损坏到无法修复的程度，表1的伤亡率是基于每艘船估计的船员总数。总体伤害率为8.6%，死亡率为14.7%，大多数人因爆炸、烧伤或吸入烟雾窒息而立即死亡。对加拉哈德部队伤员转运船的轰炸导致船上50%的人受伤，在169名受伤者中，近一半(49%)受了烧伤，主要是面部和手部。其中，46人需要后送回英国接受进一步治疗。战争期间大多数受伤者最初在乌干达号医院船上接受治疗，包括666名“与战斗有关的情况。”其中，烟雾吸入(12%)和体温过低(10.3%)较为常见。在516名实际“战斗伤员”中，烧伤占21%，穿透伤占52.3%。由于许多袭击导致舰船沉没或无法航行，受伤和未受伤的幸存者需要离开舰船，在几分钟至1小时内获得后续救治，除了英国皇家海军谢菲尔德号(4小时)和英国皇家海军普利茅斯号(< 1.5小时)。受伤后3小时内，来自加拉哈德的伤者正在乌干达号医院船上接受治疗。

以色列国防军登陆蓝色马尔马拉号 13名以色列国防军突击队员登上试图打破在海上封锁的地方舰船蓝色马尔马拉号，遭到一群携带各种武器的武装人员袭击。所有突击队员都活了下来，但69%受伤。船上700名武装人员中，7.6%受伤，1.3%死亡。最严重的伤员被抬上直升机进行后送，五名伤员需要40分钟。幸存者被送往当地医院后的手术干预包括开颅手术(2)、剖腹探查术(5)、膈肌修复术(1)、肠修复术(2)、血管修复术(2)以及长骨(2)和下颌骨(1)骨折的手术治疗。

表2描述了涉及美国海军舰艇的11起大规模伤亡事件，包括一次恐怖爆炸(1起)、导弹袭击(1起)和9起与战斗无关的大规模伤亡事件。对美国军舰斯塔克号(FFG 31号)和科尔号(DDG 67号)的袭击造成9.7%的人员死亡，10.4%的人员受伤(表2)。在斯塔克号上，烟雾在船上蔓延，使得这艘小型医疗空间无法使用，包括液体在内的一些医疗用品不得不从另一艘船上运来。在这两次袭击中，都进行了快速伤员分类，有时是并行的，受伤者在袭击发生后1.5-3小时内被后送到高级救治中心。在斯塔克号上的21名受伤者中，两人有二度和三度烧伤，五人从水中获救；其余的人在试图救船时受了轻伤。在科尔号上，利用舰船甲板进行了初步分诊，37名幸存者受伤情况如下:长骨骨折(4处开放性、2处闭合性)、脑震荡(5处)、硬膜下血肿(1处)、肋骨骨折(3处)、锁骨骨折(1处)、膝关节复杂韧带损伤(3处)、面部或四肢一级和二级烧伤(4处)、鼓膜破裂(16处)、需要抗生素治疗的蜂窝组织炎等软组织损伤(25处)、吸入性损伤(4处)、眼眶骨折(1处)，下颌骨骨折(1例)、肺挫伤(1例)和肺冲击伤(1例)。在16例死亡病例中，有2例被官方归类为潜在存活病例:1例在受伤后几分钟内死于颅骨凹陷和颅底骨折并伴有蛛网膜下腔出血；另一名伤员在发病8小时后死于可能的失血性休克，并在当地亚丁医院接受了初步剖腹探查、脾切除术和肝缝术。患有严重创伤性脑损伤(TBI)的舰组人员可能无法存活，尽管它被归类为潜在的幸存者。尚不清楚死亡的主要原因是来自TBI，还是缺乏关键的气道干预。

美国海军非战斗人员大规模伤亡事件在9艘非战斗舰船MCI(表2)中，4艘涉及火灾或爆炸，4艘涉及与另一艘舰船或物体的碰撞，1艘来自飞行甲板事故(表2)。“金凯德”号航空母舰的碰撞也导致了船上火灾，但“菲茨杰拉德”号航空母舰和“麦凯恩”号航空母舰的碰撞则没有。“小鹰号”MCI是独一无二的，因为一次事故发生在一艘F-18战斗机航空母舰着陆期间，由于一根拦阻线断裂，造成一名飞行甲板舰组人员下肢创伤性截肢，另有数人受伤。当时大约有5000名舰组人员上船，但只有28人可能受到事故影响；2名空勤人员和26名飞行甲板人员。对于爱荷华号和硫磺岛号，伤亡率是基于那些受影响的人员，而不是舰组人员总数。中途岛号上受火灾影响的船员总数不得而知。由于是花了20个小时才扑灭所有的火情，因此伤亡率是基于全体船员。在所有9例非战斗性MCI中，有87例死亡(2.3%)，223例受伤(5.9%)。在87例死亡中，55例(64%)死于爆炸或火灾，17例(19.8%)死于溺水，5例(5.8%)死于与大面积烧伤相关的并发症，3例(3.5%)死于吸入烟雾后的窒息，2例(2.3%)死于钝性TBI。尽管在美国海军旧金山号潜艇碰撞中，一名伤员在医疗后送前存活了24小时，但最终该伤员从未恢复意识并死亡。艾奥瓦号上的炮塔两次爆炸导致47人几乎瞬间死亡,其中12人死于钝器伤，30人死于与高温相关的伤害，5人死于两种混合原因。在关于223起伤害的现有资料中，21.5%是与接触燃料有关的轻度软组织伤害或轻度烧伤，5.8%来自TBI，4%是烧伤相关伤害，4%是各种骨折，1.8%是吸入燃料或海水造成的(表2)。旧金山号潜艇与从海底暗礁相撞，导致大约90%的船员受伤。在11起美国舰船MCI中，7起具有Role1医疗能力，4起具有Role2手术能力，后送到更高救治级别的时间从0.5小时到24小时到36小时不等。从船上撤离时间最长的是金凯德号(24-36小时)、旧金山号(24小时)、菲茨杰拉德号(5.7-7.75小时)和麦凯恩号(3.8小时)，都在美国印太司令部任务区。

美国海军旋转翼飞机MCI船上救治共确定了三起涉及旋翼飞机的轻度事故，其中伤员被转移到伤员接收治疗船(CRTS)，共涉及68名舰组人员(表3)。28–31其中，36.8%在事故中死亡，63.2%幸存。两次事故中，坠机发生在陆地上，病人被转移到CRTS号(贝洛伍德号和巴丹号)；最初的伤员救治发生在陆地和离船的途中。在贝洛伍德号航空母舰(LHA-3)上，该舰的外科医生在坠机后30分钟内接收了15名伤员，并监督了现场治疗。在坠机现场，舰船总医疗官(非紧急)对一名严重受伤的海军陆战队员进行了紧急环甲切开术。不幸的是，这位伤员在抵达CRTS时死亡。在这14名幸存者中，船上的外科医生为4名全层烧伤伤员进行了双侧下肢切痂术，为2名伤员进行了诊断性腹腔灌洗术，这是在超声波设备使用之前。值得注意的是，额外的医疗用品和晶体液必须从附近的舰船空运进来。所有幸存者在抵达舰船后2至3小时内接受了医疗后送，送至首尔陆军第121后送医院。“邦霍姆·理查德”号航空母舰在MV-22“鱼鹰”号与附近一艘船相撞后伤亡23人。伤员首先被安排在一艘具有Role1能力的船上，然后被转移到邦霍姆·理查德号上接受进一步治疗。一名伤员严重受伤，小腿开放性骨折，很快被送往澳大利亚进一步治疗。巴丹号(LHD-5)上的MCI已经在其他地方描述过了，但值得注意的是，所有6名伤员都接受了55单位的血液制品，其中39单位来自该船的移动血库(WBB)。此外，所有伤员都需要在海上长时间保持稳定；4人在抵达后38小时接受了医疗后送至兰兹图赫尔地区医疗中心(LRMC)，2人在42小时后接受了医疗后送。所有伤员都幸存了下来。表4比较了马岛战争、斯塔克和科尔袭击以及9名非战斗人员大规模伤亡事件幸存者的收治情况，以及1944-1945年美国海军舰艇在二战中幸存的收治情况。

与海上MCI伤员救治密切相关的挑战：

海上MCI是复杂和动态的，尤其是那些威胁到舰员生存的MCI。伤员分诊和救生措施将与船舶损害控制、灭火、保持水密完整性和确保船舶稳定性同时进行。
拯救舰船的必要损害控制干预可能会造成额外的伤亡。这必须包括在所需的资源中，并强调所有人员知道如何进行基本的救生措施的重要性。
主要分诊区或医疗空间可能因火灾、烟雾或结构损坏而无法使用。船上的多个区域可能需要由非医务人员进行平行的分诊和治疗。
船内和船外的通信设备都可能被禁用，使分诊、医疗物资运送和医疗后送变得复杂。
海上MCI可伴有钝器伤(爆炸、碰撞)导致的TBI、长骨骨折、实体器官损伤和穿透性碎片伤。火灾可导致烧伤和烟雾吸入，需要晶体复苏、确切的气道管理和机械通气。浸没会导致体温过低，以及海水或燃料吸入。
大多数海上MCI死亡是由于火灾、爆炸或船体沉没和溺水；它们可以快速或瞬间发生。
在MCI期间，船上的医疗用品可能会被破坏或迅速耗尽。
如果旋翼飞机无法在船上着陆，医疗后送可能会很耗时。
未能对伤员进行重新分类可能会导致与医疗后送延迟相关的伤害和并发症，甚至威胁生命。
Role1船上医疗部门不具备有机途中救治能力、船上储存的血液制品或WBB能力。
如果行动环境允许，MCI的伤员应被送往具有手术能力的舰船，以避免潜在的救生干预措施的延误。
在常规手术中，海上手术平台通常只有一个手术团队；而MCI中通常不止一个需要紧急手术伤员。
所有参与伤员初步评估的人员，包括医务人员，必须接受过执行FAST的正式培训，以执行适当的分诊和长期救治。

讨论当伤亡人数超过可用资源时，就发生了MCI。在民用或军用环境中，MCI挑战救治系统的每一级救治机构。海上MCI，尤其是那些威胁舰船生存的MCI，增加了多层不可预测性，带来了独特的挑战。我们回顾了25个大规模伤亡事件（MCI），这些MCI涉及40多年来具有代表性的现代海战、常规海军行动以及支援空中、陆地作战的舰载Role2医疗保障支持。海战幸存者中，大约四分之一的受伤包括烧伤和骨折；20%包括TBI，高达10%涉及吸入性损伤。不太常见的是浸泡和低温。碰撞、火灾或爆炸引发的事故导致了类似的伤害模式(表4)。舰船受损期间的大多数人员死亡几乎是瞬间或迅速发生的，原因是爆炸、闪光、烟雾吸入或船体完整性丧失后溺水造成的影响，这突出了快速分类和识别幸存者的重要性。 1.与海上大规模伤亡事件相关的独特挑战 海上MCI需要独特的临床和战术技能来减少可预防的死亡，因为舰船的生存(以及临床救治平台)可能受到火灾、爆炸、烟雾或洪水的威胁。类似于战术战伤救护(TCCC)的火线救治原则，医务人员和船员必须执行战术和临床损害控制。最初的分诊和救生干预必须在灭火、保持水密完整性和确保舰船稳定和生存的同时进行。海上MCI罕见且不可预测；因此，初级医疗或分诊空间可能会变得无法使用，通常出于必要，会进行平行分诊；强调战术和临床能力对全体船员的重要性。通信设备可能无法操作，使分诊和治疗变得复杂，并且会延迟伤员后送，强调每艘船需要长期的伤员救治能力。当前的海军海上作战原则要求在全舰分散的战斗包扎站(BDS)，以允许同时进行战术反应、分诊和临床救治。医疗救治人员的初始行动由舰船的非医疗损害控制团队决定，包括通过救治伤员的具体路线、何时可以撤离以及他们应该被带到哪个BDS。定期进行大规模伤亡演习，以保持平行分诊和基本临床救治的准备状态，重点是初始伤口管理。虽然海军医务人员在其职业生涯中经常需要在不同的时间点接受TCCC训练，但目前在分配到舰载医疗平台时并不经常开展。表5回顾了五个TCCC响应者级别、救援提供者类型和相关的TCCC技能。虽然国防部已经授权所有服役人员(第1级)接受TCCC技能培训，但在分配到水面和水下舰队时，它还没有完全被采用或要求。在“科尔”号航空母舰遇袭前，该舰医疗队为所有新船员提供了为期1天的急救人员培训，重点是关塔那摩8项（gitmo eight），包括治疗四肢骨折、腹部取内脏、电击、截肢、吸入烟雾、吮吸胸部伤口、颌骨骨折和烧伤。科尔袭击后，舰组人员表示，与担架员训练一起，在伤员管理过程中是有帮助的。但是，缺乏对医护人员的大规模伤亡培训。2015年，对gitmo eight进行了修订，纳入了低体温、热应激和撕裂伤的管理、大出血截肢中止血带的使用以及穿透性伤口管理。最近，海军已经做出努力，定期向所有船上医务兵培训第3级技能，向船上医务人员培训第4级技能(表5)；然而，这并没有得到普遍实施。例如，使用氨甲环酸治疗出血和最近的TBI是TCCC的一个原则，然而它不是教义性的，在撰写本文时，它也不在漂浮的Role1平台上可用。 2.回到未来:对未来DMO的启示在马岛战争期间，大多数伤员在受伤后90分钟或更短时间内被送往最终治疗和外科救治(表1)。同样，在科尔和斯塔克袭击后，伤员在受伤、初步分诊和治疗后1.5小时至3小时内被送往最终救治。舰船撤离后，科尔的伤员最初在当地医院得到救治，血库储存最少，直到袭击发生后大约8小时，一个法国外科小组抵达，将11名伤势最重的人撤离到吉布提，大约47分钟的飞行路程。没有关于输血产品的信息。值得注意的是，科尔号上没有血液制品或WBB功能。目前情况仍然如此，因为WBB不被认为是美国海军Role1水上医疗部门的作战要求。正如现代海战中遇到的舰载伤害类似于二战伤害(表3)，我们必须回溯舰载医务人员在未来有争议的DMO环境中可能面临的挑战。美国海军在二战期间撤离太平洋战区伤员的经历，是有争议的DMO冲突的最新历史事例。美国海军当时的原则是让伤员在受伤后12小时内接受确切的外科治疗。为此，非医院船，如驱逐舰和坦克登陆舰(LST)增加了外科手术队，因为医院船经常成为攻击目标。在最初的两栖入侵中，使用了“捞帆”战术。在运送物资和部队后，滩头的伤员将被分类，放在空船上。外科手术造成的伤亡将在LST号上重新分类，并送往有外科手术能力的舰船进行初步的最终治疗。最终，这些伤员被转移到远处的医院船上，通常是几天后。最初，医院船主要用于将病人运送到岸上医疗设施。然而，在太平洋战役接近尾声时，医院船更接近成为攻击点；在两栖攻击中，病人被迅速从滩头转移到医院船上接受最终治疗，类似于福克兰战争。这种做法在朝鲜冲突、越南战争和1990年代海湾战争期间继续存在。然而，在目前的常规和未来有争议的DMO环境中，这种做法不是一种选择。虽然不常见，但当日常操作中发生事故时，Role1医疗部门可能会有很大的伤亡负担。在DMO期间，这些舰船将在地理上分散，导致比本次审查确定的更长的伤员滞留时间。考虑到在有争议的DMO期间，医院船可能会成为攻击目标。因此，二战太平洋战役早期阶段使用的“scoop and sail”撤离战术将可能用于未来的海上和沿海战场。与第二次世界大战类似，在常规的DMO战争中，海上外科团队正在扩充海上第一阶梯医疗部门。在过去20年伊拉克、阿富汗和叙利亚的持续冲突中，已经吸取了巨大的教训；然而，在为有争议和无争议的DMO准备海军卫生勤务支持时，陆上救治连续性的某些方面与海战没有直接关系。最明显的区别是陆上战斗伤员救护行动的原型，具有空中优势、快速转运和快速补给能力。在最近的冲突中，远征外科团队通常在受伤后30-60分钟内到达现场。这些严格的Role2团队常规执行损伤控制复苏和手术，随后迅速转移到Role3医院，配备由外科医生和非外科医生领导的重症监护团队，并由经过研究专业培训的重症监护人员。在进一步的重症监护领导稳定后，包括先进的气道和呼吸支持、战区内体外膜氧合(ECMO)和持续肾脏替代治疗(CRRT)以及通常额外的手术干预，这些伤员中最危重的伤员在受伤后72小时至96小时内通过美国空军重症监护空运团队(CCATT)被运送到德国LRMC医疗中心（Role4）。这些冲突最显著的特点是伤亡人数总体较低。只有一到两个严重受伤的病人会导致MCI，因为资源有限，远征队的医疗保障范围小，严重依赖快速转运到下一个救治级别。虽然超过20名伤员的多重伤亡事件确实发生了，但这并不常见。在为未来的作战环境做准备时，无论是在陆地上还是在海上，都应该预料到大量的伤亡，创伤系统应该准备好管理大规模的作战行动。在未来潜在的有争议的DMO冲突中，在太平洋这样的广阔地理空间内，美军不太可能拥有空中优势，这使得严重依赖目前部署的创伤系统进行快速转运不太可行。伤员可能会在美国航空母舰和两栖CRTS号上接受治疗，这些航母和两栖号具有强大的Role2外科手术和危重救治能力，或者由不适合病人的小型舰船上的严格的外科手术团队进行治疗。此外，由于战术风险，医疗船不太可能接近战斗舰船。在该系统中，船上医疗部门需要在医疗后送至Role3医院之前的2至5天内管理可能的危重伤员。与非试验状态(因此资源充足且具有快速撤离能力)的DMO的医疗需求相比，2017年美国巴丹·麦基号航空母舰使用了三个不同的手术团队和整个船上医疗特遣队，成功救治了六名危重伤员，共需要55单位血液制品。考虑到巴丹岛相对的地理隔离，与目前的陆地创伤系统模式(图1)相比，伤员在船上停留的时间更长，但仍在不到2天的时间内被后送到LRMC。在未来的DMO环境中，船上的医疗部门可能需要提供长时间的海上救治，包括手术、烧伤和失血性休克复苏以及呼吸机或TBI管理。美国海军目前正在开发一种Role2类似“救护车（ambulance）”的舰船概念，比目前的Role3医院船小得多，以双体船脱壳远征快速转运船为基础，撤离DMO期间的船上伤员。通过设计、配备相应人员和装备，以便在从DMO环境后送到更高救治水平期间，对伤员进行分诊、复苏、紧急手术和必要的术后救治。未来的DMO冲突也可能需要从海上战区进行航空医疗后送。目前，美国海军没有自己的CCATT能力。AV-22鱼鹰重症监护航空医疗转运能力模仿了空军的固定翼CCATT，可以快速增加海上平台的外科手术或重症监护能力，或将危重和受伤伤员撤离舰船，这在未来有争议的DMO环境中可能是必要的。从过去的多次战争中吸取的另一个教训是，需要使用血液，特别是全血，来复苏大出血的伤员，降低可预防的死亡率。随着我们重新认识到快速获取血液以降低战场死亡率的必要性，复苏策略已经全面展开。在前沿部署环境中，重新引入冷藏低滴度O+全血(LTOWB)不仅具有临床优势，还具有后勤优势。移动血库可以收集特定类型或LTOWB，并立即输注给伤员；在最近的中东冲突中，已经输了10700多单位的全血。两栖CRTS有大量储存的血液和强大的WBB能力。同样，航空母舰也有WBB能力，但不定期携带储存的血液。随着美国海军实施DMO，海上外科团队越来越多地扩充Role1舰载医疗部门。虽然这些Role2团队配备了有限的成分血产品供应，但Role1船上医疗部门没有接受过执行WBB的培训或配备，和拯救外科伤员生命所需的能力。“科尔”号和“巴丹”号军舰的伤亡表明了对全血能力的救生需求。总体而言，目前需要改变海军理论、组织、政策和训练，以支持舰载Role1 WBB能力，为未来的DMO做准备，并有可能减少可预防的死亡。这份报告有几个文献综述固有的局限性。仅回顾了那些通过文献综述和开放获取资源可获得的MCI。虽然确定了一般战伤类型，但大多数MCI伤员无法获得输血产品的一些细节和数量；伤员的长期预后结果也是无法获知。然而，据我们所知，这是对现代海军MCI最全面的回顾，描述了损伤类型以及与这些复杂动态事件相关的具体挑战。