食管鳞状细胞癌新辅助放化疗后淋巴结病理性完全消退的临床病理学意义

 ► 背 景

病理性完全淋巴结消退（LNR），其中淋巴结显示出新辅助治疗效果的证据，但没有存活的残留肿瘤细胞，有时在新辅助治疗后观察到并且已被证明具有预后意义；当前文献中存在相互矛盾的结果。

 ► 方法

对接受新辅助放化疗（nCRT）继以食管鳞癌切除术（ESCC）的患者进行回顾性分析，并根据其LNR评分进行分类；0：N(-)，没有肿瘤受累或消退的证据；1：N(-) 有完全回归的证据；2：N(+) 具有 < 50% 的存活肿瘤；和 3：N(+) 具有 > 50% 的存活肿瘤。

 ► 结果

总共包括 136 名患者，包括 73、25、16 和 22 名 LNR 评分分别为 0、1、2 或 3 分的患者。病理完全 LNR (LNR 1) 与较低的淋巴血管侵犯 (0%, p  < 0.001) 和神经周围侵犯 (4%, p  = 0.038) 的风险以及较高的原发肿瘤病理完全缓解率显着相关 (76 %，p  < 0.001)。LNR 评分为 0、1 和 2/3 的患者的 5 年总生存率分别为 42.1%、52.8% 和 8.0%（p  < 0.001）。LNR 评分为 0 和 1 的患者在总生存期（p  = 0.454）、无病生存期（p = 0.501）和累积复发率（风险比 0.84，95% 置信区间 0.432–1.623，p  = 0.601）方面无显著差异。

 ► 结论

病理完全 LNR 可作为 nCRT 敏感性的指标，可被视为 ESCC 患者的良好预后因素。

 食管癌是最具侵袭性的恶性肿瘤之一，在全球男性癌症相关死亡原因中排名第五。以疾病复发率高和预后极差为特征，由化学疗法或化学放射疗法和手术组成的多模式治疗已成为食管癌的标准治疗方法，其基本原理是降低原发肿瘤，促进手术切缘清除，并根除隐匿性全身微转移。²尽管新辅助治疗对原发性肿瘤的组织病理学影响，即肿瘤消退等级（TRG）已被广泛研究并被认为是主要的预后因素，但缺乏新辅助治疗对淋巴结组织形态学影响的数据。食道癌。^{3 , 4 , 5}在新辅助治疗后的食管癌中观察到 LNR 的证据，例如大量纤维化区域、无细胞粘蛋白池、泡沫状巨噬细胞和胆固醇裂隙的存在；然而，对其临床意义知之甚少，尤其是在鉴定出具有病理性完全 LNR 的淋巴结时，这些淋巴结不含活的残留肿瘤细胞（所谓的“无菌”淋巴结）。在本研究中，我们旨在评估食管鳞状细胞癌 (ESCC) 新辅助放化疗 (nCRT) 后病理性 LNR 的临床病理学相关性和预后意义。我们假设检测到病理性完全消退的淋巴结，虽然暗示真正的阳性淋巴结受累和更高的肿瘤负荷，但表明对新辅助治疗的反应更好，并与更好的结果相关。

患者和方法

从台北荣民总医院前瞻性维护的数据库中进行了一项回顾性研究。纳入标准为 2010 年 5 月至 2018 年 1 月间为局部晚期 ESCC 完成 nCRT 后行食管切除术的患者，排除标准为非根治性切除（即 M1 病变和 R2 切除）和临床病理资料不完整的患者。本研究由台北荣民总医院机构审查委员会 (TPEVGH-202003015CC) 审查。

台北荣总医院的标准分期检查包括系统体格检查、实验室筛查、食管胃镜检查、食管上三分之一或中三分之一肿瘤的支气管镜检查、超声内镜 (EUS)、计算机断层扫描 (CT) 扫描颈部至上腹部，全身氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT（FDG PET/CT）。这些检查结果和治疗计划在定期的多学科团队会议上进行了讨论。我院指南推荐cT3/4或cN(+)局部晚期ESCC患者行nCRT后行食管切除术。nCRT 包括两个疗程的化疗，包括 80 mg/m ²在第 1 天静脉注射顺铂，然后从第 1 天到第 4 天以 600 mg/m ²的速度连续静脉输注 5-氟尿嘧啶，给药间隔为 4 周；该方案与原发性肿瘤和纵隔淋巴结区域的 41.4-50.4 Gy 外照射同时进行。临床目标体积被定义为在 CT 扫描和其他诊断图像上描绘的总目标肿瘤体积，以及 3-5 cm 的头部和至少 5 cm 的尾部边缘。

在放疗完成后约 4 周安排再分期检查，如果肿瘤仍可切除，则在新辅助治疗后约 6-10 周进行食管切除术。手术切除按照McKeown三切口食管切除术进行，包括胸段食管切除术和纵隔淋巴结清扫术、腹部术期进行胃管创建和心包和腹腔干淋巴结清扫术以及颈段食管胃切除术。吻合。治疗完成后，前 2 年每 3 个月随访一次，随后 2-5 年每 6 个月随访一次，然后每年在门诊随访一次。CT 扫描包括在常规随访方案中，而内镜检查、放射性核素骨扫描和FDG PET/CT则根据临床需要进行。病理分期基于美国癌症联合委员会第 8 版 TNM 分期系统。评估原发肿瘤的组织学特征，例如淋巴血管浸润 (LVI)、神经周围浸润 (PNI) 和治疗反应，这是基于美国病理学家协会食管癌癌症协议和之前公布的分级系统：10 TRG 0 （治疗反应等级，完全反应，无残留癌细胞）；TRG 1（接近完全缓解，最小残留癌症）；TRG 2（部分响应）；和 TRG 3（反应差，广泛残留肿瘤）。在这项研究中，一位对患者临床数据不知情的病理学家 (YCY) 对食管切除术期间取出的淋巴结的 LNR 评分进行了重新评估（图 1 ））。该评分是从先前公布的分级系统8修改而来，由纤维化组织、胆固醇裂隙和多核巨细胞的比例决定，这表明放化疗引起的形态学变化和残留肿瘤：0 分表示阴性淋巴结没有肿瘤受累或消退的证据；1 分表示阴性淋巴结，有完全消退的证据（表明先前的肿瘤受累）；2 分表示阳性淋巴结，存活肿瘤 < 50%；3分表示阳性淋巴结，存活肿瘤> 50%。患者按记录的最高分进行分类。

统计分析

Pearson 卡方检验和方差分析 (ANOVA) 检验分别用于比较分类变量和连续变量。总生存期 (OS) 定义为从手术切除日期到死亡或最后一次已知随访的时间，无论是通过医疗记录还是随访电话。无病生存期 (DFS) 测量治疗后未发现癌症迹象的时间，定义为从治愈性手术切除到疾病进展、死亡或最后一次已知随访的时间。使用 Kaplan-Meier 方法绘制生存曲线并使用对数秩检验进行比较。使用 Cox 回归模型对预后因素进行单变量和多变量分析。多变量模型在单变量模型中加入了重要因素，多重共线性通过连续变量的方差膨胀因子 (VIF) 和分类变量的 Spearman 检验来测量（电子补充表 S1）。为了检查拟合优度，我们使用 Schoenfeld 全局检验来检验 Cox 比例风险中的比例风险假设。在复发分析中，局部复发被定义为先前切除区域内的复发，例如吻合口部位，或颈部、纵隔或腹腔区域的淋巴结清扫。远处复发包括转移至实体器官、远处非区域淋巴结和胸膜或腹腔复发。使用基于 Fine 和 Gray 方法的竞争风险回归模型计算累积复发率 (CIR)。11对于 CIR，没有任何复发的死亡被视为竞争事件。对于局部（或远处）复发的累积发生率，远处（局部）复发和没有任何复发的死亡被认为是竞争事件。所有统计分析均使用 STATA 12.1 版（StataCorp LLC，College Station，TX，USA）和 Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 25 版（IBM Corporation，Armonk，NY，USA）进行。两侧p值 < 0.05 被认为是显着的。

结 果

2010 年 5 月至 2017 年 12 月期间，157 名患者在我院接受了 nCRT，随后接受了 ESCC 手术。剔除术中发现的M1病变（n  =9）、R2切除（n  =6）和临床病理资料不完整（n  =6）后，共纳入136例患者。患者人口统计数据如表 1所示。分别有 73 名 (53.7%)、25 名 (18.4%)、16 名 (11.8%) 和 22 名 (16.2%) 患者的 LNR 评分为 0、1、2 和 3。

考虑到我们研究的假设侧重于 LNR 评分为 1 的患者的结果，并且考虑到 LNR 评分为 2 和 3 的患者数量较少，我们将患者重新分类为 LNR0 [建议 cN(-)]、LNR 1 [建议 cN(+) → ypN(−)] 和 LNR 2/3 [持续 N(+)] 用于后续统计分析。

淋巴结消退的临床病理学相关性

LNR评分与临床病理数据的相关性，包括分期结果和复发模式，见表 2。与 LNR 0 或 1 相比，2/3 的 LNR 评分与更大的肿瘤大小显着相关（3.2 ± 2.2 cm，而 LNR 0 为 2.3 ± 1.4，LNR 1 为 2.8 ± 1.4；p  = 0.016）。LNR 与新辅助术后病理 T 分期之间也存在显着相关性（p = 0.001)。LNR 1 与更多 ypT0 肿瘤相关（19/25，76%，而 LNR 0 为 47.9%，LNR 2/3 为 15.8%），LNR 2/3 与更晚期（ypT3）肿瘤相关（17/ 38, 44.7%，而 LNR 0 为 23.3%，LNR 1 为 4.0%)。至于新辅助治疗后的病理 N 分期，LNR 0 和 1 均归类为 ypN0 期。在 LNR 评分为 2 分的 14 名 (87.5%) 和 2 名 (12.5%) 患者中注意到新辅助治疗后 N1 和 N2 期，而在 11 名 (50.0%)、9 名 (40.9%) 中注意到 ypN1、ypN2 和 ypN3 期) 和 2 名 (9.1%) 患者的 LNR 评分为 3。此外，LNR 评分为 2/3 的患者（8/38, 21.1%）的不完全切除率明显高于 LNR 0 的患者为 6.8% LNR 1 中为 0%；p  = 0.011)。至于组织学检查，整个队列中有 42.6% 的患者未发现残留原发性肿瘤（TRG 0）。然而，多达 76.0% (19/25) 的 LNR 评分为 1 的患者与 TRG 0 相关，而只有 15.8% (6/38) 的 LNR 评分为 2/3 的患者 ( p  < 0.001 ) ）。LNR 1 还与显着降低侵袭性组织学特征的风险相关。LNR 评分为 1 的患者均未出现 LVI（p < 0.001），只有 1 名（4.0%）患者出现 PNI（p  = 0.038）。

生存曲线分析

LNR 评分为 0、1 或 2/3 的患者的 5 年 OS 率分别为 42.1%、52.8% 和 8.0%（p  < 0.001）（图 2a  ）。LNR 评分为 0 的患者的中位 OS 为 38.1 个月 [95% 置信区间 (CI) 7.1-69.1]，LNR 评分为 2/3 的患者为 12.5 个月 (95% CI 10.0-15.0)，而LNR 评分为 1 的患者未达到中位 OS 时间。LNR 评分为 0 或 1 的患者的 OS 没有差异（p  = 0.454）（图 2a  ）。

DFS 的生存曲线分析揭示了类似的发现。LNR 评分为 0、1 和 2/3 的患者的 5 年 DFS 分别为 38.1%、45.3% 和 5.0%（p  = 0.001）（图 2b）。LNR 评分为 0 的患者中位 DFS 为 20.8 个月（95% CI 0.0-48.8），LNR 评分为 2/3 的患者中位 DFS 为 8.1 个月（95% CI 6.0-10.2），而中位 DFS 为LNR 评分为 1 的患者为 19.4 个月。LNR 评分为 0 和 1 的患者之间未观察到显着差异（p  = 0.501）（图 2b）。LNR 评分为 2 和 3 的患者的生存曲线分析显示在补充图 S1 中。

总生存期和无病生存期的单变量和多变量分析

在 OS 的单变量 Cox 回归模型中，ypT 分期、ypN 分期、切缘、LVI、PNI、TRG、LNR 和辅助治疗是重要的预后因素（表 3）。在多变量模型中，LNR 2/3 [风险比 (HR) 2.119, 95% CI 1.213–3.699, p  = 0.008] 仍然是一个独立的预后因素；然而，LNR 评分为 0 的患者与 LNR 评分为 1 的患者之间的生存率没有差异。至于 DFS，肿瘤大小、ypT 分期、ypN 分期、切缘、LVI、PNI、TRG、LNR 和辅助治疗是重要的预后因素（表 4）。在多变量模型中，肿瘤大小和切缘仍然是独立的预后因素。同样，LNR 评分为 0 的患者与 LNR 评分为 1 的患者之间的 DFS 没有差异。在 Schoenfeld 全局检验中，OS 和 DFS 的p值分别为 0.191 和 0.587，这意味着没有观察到违反比例风险假设。

复发分析

重复模式如表 2所示。具体而言，LNR 评分分别为 0、1 和 2/3 ( p  = 0.275)的患者分别有 19/73 (26.0%)、4/25 (16.0%) 和 13/38 (34.2%) 患者出现局部复发，而 LNR 评分分别为 0、1 和 2/3 的患者分别有 24/73 (32.9%)、9/25 (36.0%) 和 22/38 (57.9%) 发生远处复发（p  = 0.034），分别。在 LNR 评分为 0、1 和 2/3 的患者中，24 个月时的 CIR 分别为 46%、41% 和 63%。LNR 1 和 2/3 与显着更高的疾病复发风险无关（LNR 1 vs. 0：HR 0.84, 95% CI 0.432–1.623, p  = 0.601；LNR 2/3 vs. 0：HR 1.59, 95 % CI 0.941–2.669，p  = 0.083）（图 3一种）。当疾病复发被进一步分类为局部复发和远处复发时，LNR 1 和 2/3 也与更高的局部复发风险无关（LNR 1 vs. 0：HR 0.54，95% CI 0.19–1.53，p  = 0.245；LNR 2/3 与 0：HR 1.34，95% CI 0.66–2.72，p  = 0.412）。另一方面，与 LNR 0 相比，LNR 2/3 与远处复发风险显着增加相关（LNR 2/3 与 0：HR 2.13, 95% CI 1.19–3.80, p  = 0.011），而 LNR 1和 0 具有相似的远处复发风险（LNR 1 vs. 0：HR 1.03, 95% CI 0.49–2.16, p  = 0.939）。在 LNR 评分为 0、1 和 2/3 的患者中，24 个月时远处复发的累积发生率为 35%、36% 和 60%（图 3b）。

讨 论

临床证据证明，多模式治疗，例如食管切除术前新辅助化疗加或不加放疗，与肿瘤降期、更高的切缘阴性率、更低的复发率和更好的生存率相关。²大量报告还表明，疾病对新辅助治疗的反应程度具有重要的预后意义。^{3 , 4 , – 5}通过比较临床 T/N 分期和新辅助治疗后 T/N 分期 (ypT/ypN) 来定义疾病反应的研究表明，原发性肿瘤和淋巴结反应都与食管切除术后更好的生存率相关。^{3 , 12}更准确地说，通过对原发性肿瘤（所谓的 TRG）的组织病理学消退进行分类来定义疾病反应的研究表明，病理完全反应对患者预后有很大影响。^{4 , 5}例如，已经证明病理完全缓解患者的 5 年生存率和中位生存时间分别为 48% 和 50 个月，而病理完全缓解患者的 5 年生存率和中位生存时间分别为 18% 和 28 个月。放化疗后仍有残留肿瘤。4童等人。据报道，由残留活细胞百分比指示的原发性肿瘤的组织病理学消退是 ESCC 的重要预后因素。

关于淋巴结的疾病反应，最近的一份报告显示，在新辅助化疗后，LNR（定义为使用二维 CT 测量的淋巴结大小减少 > 30%）预测转移性食管癌患者的长期生存。13除了图像标准外，许多研究表明，新辅助治疗后持续的淋巴结受累 (ypN+) 是一个显着的不良预后因素。^{3 , 14 , 15 , – 16}此外，切除标本中侵犯淋巴结的数量已被确定为食管癌患者预后不良的独立预测因素。¹⁵然而，只有有限的研究检查了淋巴结的组织形态学退化程度。病理性 LNR 的临床相关性，尤其是完全退化的淋巴结（没有存活的残留肿瘤细胞，但有证据表明先前的肿瘤受累），仍然没有定论。^{6 , 7 , 8 , – 9}研究食管腺癌患者新辅助化疗或放化疗后的病理 LNR，Nieman 等人。⁶报告说，没有活癌细胞但有证据表明以前的癌症累及淋巴结的 ypN(-) 患者的预后明显低于没有反应证据的淋巴结阴性患者。同样，Philipron 等人。7评估了食管癌患者 nCRT 后的病理 LNR，发现 ypN0 患者的预后与中心纤维化的淋巴结数量相关。淋巴结数量为 0、1、2、3-6 和 > 6 的中央纤维化患者的 5 年生存率分别为 53%、49%、46%、33% 和 26%，这意味着越多有纤维化证据的淋巴结，结果会越差。这些研究支持这样的假设，即检测到病理性退化的淋巴结代表真正的阳性淋巴结受累和较高的肿瘤负荷，这与较差的预后相关。

另一方面，有研究表明对治疗有 LNR 症状的患者有显着的生存获益。戴维斯等人。研究了食管腺癌新辅助化疗后的病理 LNR 和生存率。⁸根据淋巴结内纤维化和残留肿瘤的比例创建 LNR 评分。他们报告说，与淋巴结无反应者相比，淋巴结反应者（< 50% 的剩余肿瘤细胞）总体死亡率和疾病特异性死亡率降低，局部和全身复发率降低。此外，Kadota 等人。研究了接受 ESCC 新辅助化疗的患者，结果表明，具有退化肿瘤细胞和/或组织改变（肿瘤消退）的淋巴结数量与可能的阳性转移淋巴结总数的比率是一个独立的预后因素。⁹他们证明，具有较高比率的患者具有显着更好的 OS 和无复发生存期。Davies 等人在食管腺癌患者中报道的这些发现和 Kadota 等人在接受新辅助化疗的患者中报道的这些发现支持了 nCRT 治疗的 ESCC 患者的当前结果。此外，我们证明病理性完全 LNR 患者的远处肿瘤复发率降低。病理性LNR的鉴定与原发性肿瘤反应相关；LNR 评分为 1 分的患者中有 76% 的患者在原发肿瘤中有病理完全缓解，新辅助治疗后原发肿瘤中分别没有残留 LVI 和 PNI，只有 4% 的患者存在残留 LVI 和 PNI。

生存分析结果支持我们的假设，即病理完全 LNR (LNR 1) 的患者与更好的结果相关，这与 LNR 0 的患者相当[提示 cN(-)]。尽管生存率相似，但我们认为 ypN0 阶段包含异质的患者群体，可以在淋巴结清扫和病理检查后区分。尽管之前的研究已经观察到中央纤维化的淋巴结数量与生存率相关，但⁷我们没有发现阴性淋巴结或退化淋巴结的数量是 ypN0 患者的重要预后因素。此外，LNR 评分为 2 和 3 的患者没有显着的生存差异（电子补充图 S1），我们在统计分析中合并了 LNR 评分为 2 和 3 的患者。另一方面，ypN 分期仍然是 OS 和 DFS 的重要预后因素 （表3、4）。因此，在预测 ypN(+) 分期患者的结果时，更详细的 LNR 评分分级是否可以为已确立的预后指标（例如 ypN 分期或原发性肿瘤的治疗反应）提供附加信息仍有待评估. 除了众所周知的预后病理因素外，我们还发现辅助治疗是单变量 Cox 回归模型中的重要预后因素。由于辅助治疗是在非随机设计中对疾病更晚期的患者进行的，因此应仔细解释其效果。

当前研究的优势在于我们是第一个报告 nCRT 后 ESCC 患者的病理 LNR。所有淋巴结均由专门的病理学家重新评估，并详细分析病理性 LNR 的临床病理学相关性和预后意义。这项研究的局限性包括其回顾性，这本质上是有偏见的。此外，这项研究仅包括接受 nCRT 后的 ESCC 患者。目前尚不清楚这些结果是否适用于食管腺癌或接受过其他类型新辅助治疗（如化疗或免疫治疗）的患者。此外，虽然我们的研究队列中有 84.6% 是 cN(+) 患者，但只有 46.3% 有先前淋巴结受累的证据或 ypN(+)。这种差异可以通过食管切除术中不准确的临床分期和不充分的淋巴结清扫来解释。尽管 EUS 和 PET 包括在我们的常规分期检查中，但我们没有使用 EUS 细针抽吸来获得每个可疑淋巴结的组织证据。此外，已报道 PET 用于描述食管癌局部区域淋巴结转移的特异性相对较低且假阳性率较高，尤其是在肉芽肿病的流行区。¹⁷此外，手术切除不是由一个外科医生进行的。外科医生在淋巴结清扫中的不同手术原则可能会影响淋巴结清扫期间采集的样本的质量和数量。至于组织学检查，中心性纤维化是一种组织形态学特征，提示对放化疗、炎症过程或晚期肿瘤侵袭的反应。它的识别可能与先前存在的肿瘤细胞或残留的炎症过程有关。⁷由于无法确定淋巴结中央纤维化是否发生在新辅助治疗之前或之后，我们不能将这种组织形态学特征仅归因于治疗反应。最后，由于样本量相对较小，我们没有评估 LNR 是否可以应用到当前的分期系统中以获得更好的预后，或者 LNR 是否可以作为辅助治疗的指南。在这方面需要进一步的研究。

结 论

我们证明，有病理完全 LNR 证据的 ypN0 患者，这表明先前的阳性淋巴结受累和从 cN(+) 降期至 ypN(-)，与没有肿瘤受累或 LNR 证据的 ypN0 患者具有相似的 OS 和 DFS，这表明确实阴性淋巴结受累 [cN(-) 和 ypN(-)]。病理完全 LNR 的存在也与原发肿瘤中较高的病理完全缓解概率 (76%) 和较低的残留 LVI (0%) 和 PNI (4%) 概率相关。我们的研究结果表明，病理性完全 LNR 可能是放化疗敏感性的指标，可被视为 ESCC 患者的良好预后因素。