胸腺瘤和胸腺癌的临床表现和治疗

引言 — 胸腺是一个前纵隔器官，出生时重12-15g，青春期左右达到其最大重量40g，此后逐渐退化并持续一种萎缩状态至老年。

胸腺由外皮层构成，主要包括上皮细胞、退化的角化上皮细胞(Hassall's小体)、肌样细胞和胸腺淋巴细胞(“胸腺细胞”)，以及B淋巴细胞(形成罕见的生发中心)。胸腺主要参与淋巴细胞的加工与成熟，而一旦淋巴细胞释放到循环中便成为T淋巴细胞。

在成年人中，胸腺肿瘤是起源于胸腺的最常见肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。胸腺瘤在纵隔肿瘤中约占20%。大多数胸腺瘤患者为40-60岁，并且稍微以男性患者为主。尽管没有已知的危险因素，但胸腺肿瘤与重症肌无力和其他副肿瘤综合征有很强的关联性。

本专题将总结胸腺瘤和胸腺癌的临床表现和治疗。前纵隔肿块患者的初始处理方法将单独讨论。

病理学 — 根据胸腺肿瘤的组织学表现，现广泛使用世界卫生组织(World Health Organization, WHO)系统对其进行分类。胸腺瘤和胸腺癌的病理学将在别处详细讨论，并且其病理学与肿瘤的生物学行为以及预后有关 。

原发性胸腺肿瘤的亚型，以及它们在一项纳入超过2100例原发性胸腺肿瘤病例的回顾性研究中的相对发生率可以总结如下：

●A型(髓质型胸腺瘤)由组织学上非恶性的梭形细胞和少量淋巴细胞组成(9%)。

●AB型(混合型胸腺瘤)由两部分组成，一部分类似于A型胸腺瘤，另外一部分为圆形细胞并主要为淋巴细胞浸润(24%)。

●B1型(皮质为主型胸腺瘤)由含空泡状核和小核仁的上皮细胞及丰富的淋巴细胞群组成(13%)。

●B2型(皮质型胸腺瘤)是一种淋巴细胞为主型胸腺瘤，其内可见散在的有空泡状核的圆形细胞(24%)

●B3型(分化良好的胸腺癌)主要由轻微异型性的多边形或圆形上皮细胞构成(15%)。

●C型(胸腺癌)由高度异型性细胞组成，其细胞结构特征与胸腺器官不同，而与其他器官中所见的癌类似。尽管其基质可见许多淋巴细胞，但它们是B细胞和成熟T细胞。胸腺癌缺乏胸腺瘤中存在的不成熟T淋巴细胞(15%)。

组织学分类可能较为困难，尤其是根据量相对有限的活检组织进行分类时。此外，根据活检无法确定胸腺瘤是否具有侵袭性。

分期 — 胸腺肿瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期依赖于原发肿瘤的范围以及是否存在对毗邻结构的侵犯和/或播散。

Masaoka分期系统被广泛用于胸腺瘤和胸腺癌的分期：

●Ⅰ期：肉眼观察和镜下观察均包膜完整

●ⅡA期：镜下可见超出包膜侵袭

●ⅡB期：肉眼可见侵犯周围脂肪组织，或肉眼可见与纵隔胸膜或心包粘连但未侵穿这些结构

●ⅢA期：肉眼可见侵犯心包或肺，但无大血管侵犯

●ⅢB期：肉眼可见侵犯心包或肺，并有大血管侵犯

●ⅣA期：胸膜或心包播散

●ⅣB期：淋巴源性或血源性转移

数项大型病例系列研究表明，使用Masaoka系统分期与生存率密切相关：

●Ⅰ期5年总体生存率为94%-100%

●Ⅱ期5年总体生存率为86%-95%

●Ⅲ期5年总体生存率为56%-69%

●Ⅳ期5年总体生存率为11%-50%

临床表现 — 胸腺瘤或胸腺癌通常以下列3种主要方式被发现：作为无症状患者行胸部影像学检查的偶然发现，由于局部(胸部)症状及其后续评估，或在副肿瘤综合征的评估期间。

胸部表现 — 胸腺瘤通常局限于胸腺及其周围器官。前纵隔肿块引起的胸部症状与肿瘤大小以及其对邻近器官的影响有关(如胸痛、呼吸急促、咳嗽、膈神经麻痹)。一些患者可表现出上腔静脉综合征。胸膜腔积液或心包积液是播散性疾病最常见的表现，可引起胸部症状。极罕见的情况下，胸部胸腺恶性肿瘤可引起全身症状。

胸腺癌往往比胸腺瘤更具侵袭性，大多数这类患者存在纵隔结构侵袭的证据。许多这类患者表现为咳嗽、胸痛、膈神经麻痹或上腔静脉综合征。就诊时，胸外转移见于不到7%的患者，最常转移的部位是肾脏、胸外淋巴结、肝脏、脑、肾上腺、甲状腺和骨。

放射影像学上，胸腺癌常常含坏死、囊性或钙化区域。与胸腺瘤相比，肿瘤的轮廓往往不规则，而前者往往较光滑。也已有关于胸腺瘤和胸腺癌两者在MRI信号模式及正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)表现上存在明显差异的描述。分化较好的胸腺瘤在PET扫描上常常为阴性，胸腺癌则为高度阳性。

副肿瘤性疾病 — 胸腺瘤与多种副肿瘤性疾病有关，其中最常见的是重症肌无力。重症肌无力见于大约30%-40%的病例，而其他副肿瘤综合征相对罕见。

重症肌无力 — 重症肌无力是一种自身免疫干扰随意肌的乙酰胆碱受体所致的神经肌肉接头疾病。症状可以包括复视、上睑下垂、吞咽困难、无力和疲乏。重症肌无力的发病机制和临床特征将在别处讨论。

可多达一半的胸腺瘤患者有符合重症肌无力的症状。重症肌无力常见于各型胸腺瘤，但在胸腺癌患者中罕见。发病没有男女偏好。

合并重症肌无力的胸腺瘤患者的疾病阶段通常不如无重症肌无力的胸腺瘤患者晚，可能是因为神经肌肉症状可使得更早做出诊断。对于胸腺瘤合并重症肌无力的患者，胸腺切除通常能减轻重症肌无力，但部分症状在大多数患者中持续存在。

其他神经系统副肿瘤综合征 — 胸腺瘤还与许多其他累及中枢神经系统、外周神经或肌肉的副肿瘤综合征相关。这些将在别处讨论。

纯红细胞再生障碍性贫血 — 纯红细胞再生障碍性贫血是由自身免疫介导的骨髓中红细胞前体增殖力低下所致疾病。这种副肿瘤性疾病发生在5%-15%的胸腺瘤患者中，并且更常见于年龄较大的女性。纯红细胞再生障碍性贫血通常见于有梭形细胞形态的肿瘤。

尽管较早期的报道表明胸腺切除术可以使多达40%的病例骨髓正常化，但较近期的观察结果提示，单纯手术切除后骨髓缓解不常见。尽管如此，如果发现纯红细胞再生障碍性贫血，通常还是会手术切除胸腺瘤。

免疫缺陷 — 低丙种球蛋白血症和纯白细胞再生障碍出现在不到5%的胸腺瘤患者中，最常见于年龄较大的女性。然而，多达10%的获得性低丙种球蛋白血症患者伴有胸腺瘤(Good综合征)，通常为梭形细胞组织学。 

患者通常有反复感染、腹泻和淋巴结肿大。在一项纳入51例病例的回顾性研究中，19例患者存在反复窦肺感染，12例假丝酵母菌病(包括1例假丝酵母菌菌血症)，7例菌血症(包括2例弯曲杆菌属感染)，12例巨细胞病毒感染(只有5例存在临床表现)，6例腹泻，以及各种其他感染(包括3例卡氏肺孢子菌肺炎)。胸腺切除术不能可靠地使免疫球蛋白水平恢复正常。 

胸腺瘤相关性多器官自身免疫综合征 — 已有数项病例报告描述了一种与移植物抗宿主病类似的胸腺瘤相关性多器官自身免疫综合征(thymoma-associated multiorgan autoimmunity, TAMA)。患者表现为麻疹样皮疹、慢性腹泻及肝酶异常等的不同组合。皮肤或肠黏膜的组织病理学与移植物抗宿主病中所见的类似。

初始评估 — 疑似胸腺瘤患者的初始评估应该包括胸部影像学检查(CT和/或MRI)，这样能确定有无前纵隔肿块并初步判断这类肿块能否切除。

鉴别诊断的关键部分包括胸骨后甲状腺肿、淋巴瘤和纵隔生殖细胞肿瘤。因此，术前评估可能包括生殖细胞肿瘤标志物(β-HCG和甲胎蛋白)、甲状腺功能测定以及肺功能测定。有前纵隔肿块的患者的评估将单独讨论。

治疗 — 由于胸腺瘤和胸腺癌非常罕见，目前尚无随机临床试验提供关于这些肿瘤患者治疗的明确指导意见。根据回顾性病例系列研究的数据，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[5]和安大略癌症处理项目已经发布了治疗指南。

胸腺瘤或胸腺癌的确诊需要组织诊断：

●对于被认为存在胸腺瘤且适合完全切除的患者，治疗的第1步是手术切除，这样能明确地建立诊断。

●对于被认为肿瘤不适合完全切除的患者或由于年龄或共存疾病禁忌手术的肿瘤患者，治疗前需要使用空芯针穿刺活检或开放活检进行组织诊断。

初始治疗基于临床评估。对于进行了切除术的患者，需要对切除标本进行组织病理学检查来明确分期和确定术后是否需要治疗。对于疾病较晚期的患者，手术前可使用新辅助化疗来增加完全手术切除的可能性。

外科治疗局限性病变 — 对于初始评估表明适合切除术的患者，尝试完全切除是治疗的第1步。手术前，应该对患者进行重症肌无力证据的评估，如果存在相关体征或症状，手术前患者应接受相应的内科治疗。

外科治疗应该包括完全切除胸腺。目前标准治疗方法是经胸骨正中切口的开放性手术方法。微创(胸腔镜或机器人)方法不推荐，除非是具有这些技术丰富经验的专门的医疗中心。

能否完全切除胸腺瘤或胸腺癌由肿瘤的范围决定，包括肿瘤侵犯邻近结构和/或与之粘连的程度。远期存活的可能性取决于手术切除的完整性。为了实现组织学切缘阴性的完全切除，有时需要切除心包以及伴随的肺实质。 

炎性纤维性反应可以类似于肿瘤浸润，肿瘤可能仅仅与邻近结构粘连而无侵犯。在这种情况下，外科医生应该在切除标本上识别粘连的部位，以便病理科医生能从相应部位切片时谨慎处理。

外科医生常常面临肿瘤沿一侧或双侧膈神经扩展的困境，如果分离左、右侧膈神经会有损害呼吸功能的风险。所有患者都应该在术前进行肺功能检查，以便估计分离膈神经后呼吸功能损害的程度。 

如果可行，推荐切除一侧受累的膈神经，随后将另一侧膈神经与周围的肿瘤分离开，以此来减少术后呼吸功能受损。然而，如果患者有重症肌无力，即使切除一侧膈神经都可能导致严重的呼吸问题。

日本一项纳入1320例患者的多中心回顾性研究阐明了手术的结果。总体上，88%的患者接受了完全切除，依据分期情况可能联合了放疗(radiotherapy, RT)或化疗。5年总生存率随分期的增高逐渐下降(Ⅰ期：100%、Ⅱ期：95%、Ⅲ期：89%、ⅣA期：71%和ⅣB期：53%)。数项研究表明，如果手术完全切除能够实现镜下切缘阴性(R0)，即使那些诊断时为Ⅲ期疾病的患者也能获得接近更早期疾病患者的临床结局，这强调了手术完全切除对胸腺恶性肿瘤治疗至关重要。术后的治疗基于切除标本病理检查后的分期。

Ⅰ期 — 完全切除了无包膜浸润的胸腺瘤的患者后续复发的风险较低。术后无需RT或化疗来辅助治疗。

这类患者应该每年进行胸部影像学检查(CT/MRI)来随访以排除复发。

Ⅱ期 — Ⅱ期疾病定义为镜下(ⅡA)或肉眼可见(ⅡB)侵穿肿瘤包膜。后续治疗取决于切除的范围和有无其他高危因素：

●进行了完全切除且切缘阴性(R0)的患者：根据存在ⅡB期疾病、切缘较窄、WHO分级为B型肿瘤或肿瘤与心包粘连而被认为复发风险增加的患者，应该考虑术后RT。ⅡA期疾病且无其他高危因素的患者通常不需要任何术后治疗。

●对于手术切除标本显示镜下(R1)或肉眼可见(R2)残余病变证据的患者，需要术后辅助RT。对于胸腺癌患者，虽然证据较弱，但可能要在RT基础上补充全身化疗。

可能可切除的疾病(Ⅲ期和ⅣA期) — 肿瘤侵犯至心包或肺、伴或不伴大血管侵犯的患者存在Ⅲ期疾病。Ⅲ期疾病患者应该考虑多学科治疗，可能包括新辅助化疗或辅助化疗或术后放化疗。新辅助化疗前，有必要根据穿刺活检做出组织诊断。

只要可能，都应对Ⅲ期疾病患者考虑手术，在最初时或新辅助治疗后。手术的目标是完全切除肿瘤且切缘阴性。由于存在复发的风险，完全切除后应进行辅助RT。

如果手术时(最初或新辅助化疗后)无法实现完全切除，应该最大程度地减瘤然后行术后RT。由于可能损伤呼吸功能，应该避免双侧膈神经切除。

新辅助化疗常用于提高完全切除的机率。尚不确定新辅助化疗的最佳时机、持续时间及药物。新辅助化疗后患者应该再次接受评估以确定其病变是否应答充分被认为可切除。如果病变可切除，患者应进行手术，可能要联合术后RT。如果仍认为病变不可切除，可考虑RT和附加化疗。

复发性疾病 — 胸腺瘤复发可能延迟至初始治疗后许多年才出现。因此初次治疗后至少需要随访10年。例如，在一项纳入126例接受了胸腺瘤完全切除的患者的病例系列研究中，最终有24例复发。至复发的时间为4-175个月(平均68个月)。复发的初始部位是胸膜、局部或远处，分别有22例、6例和5例。

对于经仔细挑选的局限性病变(特别是胸膜“点状”转移)患者，手术切除复发病灶可延长生存期。一项纳入395例患者的病例系列研究阐明了手术治疗复发的可能作用，其中有67例患者肿瘤复发。复发患者中有22例(33%)进行了再次切除手术。二次手术后的生存率存在差异，取决于原发肿瘤的组织学，WHO分型为B1型、B2型和B3型的5年生存率分别为100%、56%和60%。

疾病不能手术的患者 — 对于因年龄或共存疾病而不适合手术的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期患者，如果患者总体状况允许，可考虑RT或RT联合化疗。

不可切除的病变(Ⅲ期和Ⅳ期) — 对于有极广泛胸膜和/或心包转移的患者及技术上无法切除病灶的患者，全身化疗可能有益。

放疗 — RT用于胸腺瘤或胸腺癌患者作为手术切除后的辅助治疗，并且对于不适合手术的患者可用作确定性治疗。除了可能对长期疾病控制有作用外，RT还能提供重要的症状缓解。

术后RT — 虽然一些报道表明在完全切除侵袭性胸腺瘤的患者中行术后RT存在获益，但现有的来自回顾性病例系列研究的证据表明，辅助RT对于完全切除了病灶的Ⅰ期和Ⅱ期患者并不能提高生存率。对于完全切除病灶的Ⅲ期患者，RT的作用尚不确定，小型病例系列研究提示能降低复发率。由于这种情况下的资料有限，ⅡB期患者或有其他高危特征的患者应该就诊于放射肿瘤科医师处讨论治疗选择。

用于辅助治疗的放射剂量存在差异。总的来说，对于作为辅助治疗或因切缘较窄而接受RT的患者，在总共5周内给予瘤床和邻近的纵隔45-50Gy，每日1.8-2.0Gy。如果部分切除后存在镜下或肉眼可见的残余病变，可能需要稍微更高的照射剂量。

潜在的RT相关毒性包括食管炎、肺炎和肺纤维化、心包炎，以及非常罕见的情况下出现放射性脊髓炎。迟发的RT后遗症包括肺部高剂量照射区的放射性肺纤维化；如果放射野涵盖了大量心脏组织，有较小的缩窄性心包炎风险；加速冠状动脉疾病的进展并增加心脏事件(如心肌梗死)；以及可能增加放射野第二肿瘤的风险。在年轻患者和胸腺肿瘤治疗后预期有几十年生存期的患者中，尤其要注意后两种后遗症。 

利用现代的三维治疗计划，部分这些毒性可被最小化；根据需要照射的范围，部分毒性无法避免。随着照射计划和照射输送方式的进步，安全给予更高的剂量成为可能。

不可切除的病变 — 一些患者的肿瘤局部侵犯并被认为不可切除，所以不适合最初手术。对这些患者可能会考虑新辅助化疗或可能考虑新辅助放化疗。更罕见的情况下，患者由于存在肿瘤广泛转移或其总体健康状况无法接受切除，将不适合手术。对于肉眼可见残余病变的患者及接受不可切除性病变治疗的患者，通常给予总剂量60Gy或以上。 

对于这两类患者，可考虑单独化疗、单独放疗或两者联合，以期控制病情(因为胸腺瘤能够对两种治疗都反应良好)和缓解症状(如果存在症状)。如果胸膜是胸腺瘤的唯一转移部位，积极的多学科治疗仍然可行并且可能实现疾病的长期控制。同样，对于初始手术切除后复发的病例，采取包括手术在内的多学科治疗即可行又值得这样做，尤其是对于恶性胸腺瘤。对于肿瘤局部区域扩展的病例，积极的手术治疗选择从胸膜切除术到胸膜外全肺切除术不等。这种积极的方法能否使胸腺癌患者的无病生存期延长存在更多的争议，部分取决于初始治疗后无病间期的长短。

需要进一步研究来确定该方法是否有价值。国际胸腺肿瘤协作组(International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG)和其他组织正在进行国际努力来标准化胸腺肿瘤的治疗定义和报告指南，以便能更多的了解各种治疗(包括RT的不同剂量和形式)的作用。

全身性治疗 — 胸腺瘤是对化疗敏感的恶性肿瘤。化疗已用于新辅助治疗情况下以及用于晚期疾病的姑息治疗。

新辅助化疗 — 对于有肿瘤局部侵犯或者有巨大肿块的患者，立即手术切除在技术上可能行不通。联合化疗之后行根治性切除加或不加术后辅助RT或化疗能为延长无病生存期提供最好的机会。

胸腺瘤是对化疗敏感的恶性肿瘤。已有多种化疗方案用于新辅助治疗，其中大多数都以顺铂为基础。 

报道的新辅助化疗带来的应答率为70%-100%，诱导化疗后的可切除率为36%-69%不等。新辅助化疗后行手术的潜在价值在两项单机构病例系列研究中有所阐明：

●一项报告纳入了23例具有局部进展的不可切除性疾病的患者，他们接受了3个疗程的顺铂、多柔比星加环磷酰胺(PAC)和泼尼松化疗，客观缓解率为77%(3例完全缓解，14例部分缓解)。在尝试切除的21例患者中，4例获得了病理学完全缓解或手术标本中肿瘤坏死超过80%。切除后给予术后RT(50-60gy)和辅助化疗(3个周期的相同化疗)，19例患者完成了整个治疗过程。7年无病生存率和总生存率分别是77%和79%。

●在另一项纳入了18例Masaoka分期为ⅣA期胸腺瘤患者的单机构病例系列研究中，新辅助化疗(大多数病例使用PAC方案)后进行了手术。12例(67%)可行完全切除。4例患者由于广泛的胸膜受累需要胸膜外全肺切除术和术后RT。中位随访32个月时，8例患者无病，7例带病存活，3例因病死亡。诊断后，4例患者存活了9年或更久。

至少一项病例系列研究表明诱导化疗后行RT可在不行手术切除的情况下提供类似的长期获益。在美国的一项协作组试验中，26例不可切除的局部进展期疾病患者接受了2-4个周期的PAC化疗，随后对病情稳定或化疗取得客观缓解的患者进行了原发肿瘤和区域淋巴结的RT(54Gy)。治疗耐受良好，70%的患者经诱导化疗获得客观缓解。距离治疗失败的中位时间和中位生存期都是93个月，并且5年时有53%的患者仍存活。虽然这些结果与新辅助化疗之后切除加或不加术后RT获得的结果相当，但仍然需要进一步证实。

姑息性化疗 — 化疗是不可切除性或转移性胸腺瘤或胸腺癌患者的首要姑息治疗方式。胸腺瘤转移通常发生在胸腔内(胸膜、肺、心包)，而胸腺癌转移则可能发生在远处(肝脏、骨、脑部、腹部)以及胸腔。因为该病罕见，尚未进行随机试验来指导治疗的选择。

以下为目前已发表结果的代表：

●在美国的一项协作组研究中，29例转移性或进展性胸腺瘤患者接受了CAP方案(顺铂、多柔比星加环磷酰胺)化疗。总体缓解率和完全缓解率分别为50%和10%，中位生存期为38个月。

●欧洲癌症研究和治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)的一项研究中，16例晚期胸腺瘤患者接受了每3周一次的依托泊苷加顺铂化疗。总体缓解率和完全缓解率分别是56%和31%，中位无进展生存期和总体生存期分别是2.2年和4.3年。

●在另一项病例系列研究中，37例晚期疾病患者接受了ADOC(顺铂、多柔比星、长春新碱加环磷酰胺)方案化疗。总体缓解率和完全缓解率分别是92%和43%，中位生存期是15个月。

化疗方案 — 以下是广泛用于治疗胸腺恶性肿瘤的一线化疗方案举例[5]：

●CAP(顺铂、多柔比星加环磷酰胺)：第1日静脉给予顺铂50mg/m2、多柔比星50mg/m2及环磷酰胺500mg/m2，每3周重复一次

●CAP加泼尼松：顺铂(第1-3日静脉给予30mg/m2)，多柔比星[第1-3日持续输注20mg/(m2·d)]，环磷酰胺(第1日静脉给予500mg/m2)，以及在第1-5日给予泼尼松100mg/d，每3周一次

●ADOC：顺铂(第1日静脉给予50mg/m2)，多柔比星(第1日静脉给予40mg/m2)，长春新碱(第3日静脉给予0.6mg/m2)，以及环磷酰胺(第4日静脉给予700mg/m2)，每3周重复一次

●PE：顺铂(第1日静脉给予60mg/m2) 及依托泊苷(第1-3日静脉给予120mg/m2)，每3周重复一次

●VIP：依托泊苷(第1-4日静脉给予75mg/m2)，异环磷酰胺(第1-4日静脉给予1.2g/m2)，以及顺铂(第1-4日静脉给予20mg/m2)，每3周重复一次

●卡铂(AUC 6)及紫杉醇(225mg/m2，静脉给予)每3周一次

一般而言，胸腺癌的缓解率要低于胸腺瘤，已发表的病例系列研究仅纳入了很少的胸腺癌患者。

用于二线治疗的药物有很多种，包括：依托泊苷、异环磷酰胺、培美曲塞、奥曲肽、5-氟尿嘧啶加亚叶酸、吉西他滨和紫杉醇。

舒尼替尼 — 至少有3项报告最初表明舒尼替尼对晚期胸腺癌患者有活性。

基于这些报告，已进行了一项纳入24例胸腺癌患者和16例胸腺瘤患者的多中心Ⅱ期研究。在接受了至少一次以铂类为基础的化疗后，所有患者疾病进展。在23例可评估的胸腺癌患者中，有6例(26%)部分缓解，15例(65%)病情稳定。中位无进展生存期为7个月，中位总体生存期为16个月，对晚期胸腺瘤患者的治疗活性并不那么明显，16例患者中有1例(6%)部分缓解。

哺乳动物雷帕毒素靶蛋白(mTOR)抑制剂 — 已表明在经含铂类药物的全身化疗后疾病进展的部分患者中，免疫抑制剂他克莫司和西罗莫司存在活性。

对使用以铂类为基础的方案治疗后疾病进展的患者使用依维莫司的一项Ⅱ期试验正在进行中(NCT02049047)。

预后 — 胸腺瘤通常生长缓慢，存在侵犯是一种重要的不良预后标志。胸腺癌更具有侵袭性并且预后更差。影响预后的两项主要因素为疾病分期和肿瘤是否能完全切除。肿瘤组织学的预后价值更具争议性，主要是因为WHO肿瘤组织学分型的可重复性存在困难。

一般而言，包膜完整的肿瘤(WHO分型A型和AB型)对应于Ⅰ期或Ⅱ期疾病。相比之下，WHO分型为B1、B2和B3的肿瘤及胸腺癌(C型)更常侵犯邻近器官或为播散性疾病(Ⅲ和Ⅳ期)。

疾病分期与肿瘤组织学之间的关系，以及它们共同对预后的影响在一项纳入228例患者的德国病例系列研究中有所阐述[16]。该研究中的患者人群包括：

●WHO分型为A型和AB型—93%的患者为Ⅰ期或Ⅱ期疾病，其中有88%的患者仅接受了手术治疗。

●WHO分型B1型—仅纳入了13例患者，他们全部为Ⅰ期或Ⅱ期疾病，除2例之外其余均仅接受了手术治疗。

●WHO分型B2型–B2型胸腺瘤患者中，48%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，91%采用了手术加RT和/或化疗。

●WHO分型为B3型-该组患者中，50%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，只有7例(25%)仅接受了手术治疗。

●11例被诊断为胸腺癌(C型胸腺瘤)，其中7例为Ⅲ期或Ⅳ期疾病。

治疗后中位随访5年，该病例系列研究中的患者结局受到初始切除范围的显著影响：

●Ⅰ期(包膜完整无包膜侵犯)和Ⅱ期(镜下侵犯包膜或周围组织)疾病患者的总体预后非常好。在接受完整手术切除的110例患者中观察到3例(3%)复发，虽然Ⅱ期疾病患者的预后很好，但在部分患者中观察到手术10年后有肿瘤相关死亡。

●22例Ⅲ期疾病(肉眼可见侵犯其他纵隔器官)患者完全切除后预后较差，并且有6例患者(27%)出现复发。对于只有不完全手术切除可行的患者，37例中有23例(62%)发生了肿瘤复发。

●对于Ⅲ期疾病患者，5年后生存率似乎达到平台期，10年生存率为83%。而Ⅳ期疾病患者死亡持续增加，10年生存率为47%。

●A型、AB型或B1型患者中无肿瘤相关死亡。

●在B2型、B3型或胸腺癌患者中，肿瘤引起的死亡率分别为9%、19%和17%。

类似的结果见于其他大型病例系列研究。例如，一项纳入了178例在1988-2000年间接受治疗的患者的意大利病例系列研究中，A型、AB型、B1型、B2型和B3型胸腺瘤的10年无病生存率分别为95%、90%、85%、71%和40%。

第二原发癌 — 胸腺瘤患者具有发生第二恶性肿瘤的风险，已经在17%-28%的胸腺切除术后的患者中有所报道。

一项病例系列研究纳入了849例经监测、流行病学和最终结果(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)数据库识别的胸腺瘤病例，发现B细胞非霍奇金淋巴瘤、胃肠道癌症和软组织肉瘤的风险显著增加(SIR分别为4.7、1.8和11.1，与一般人群中预期病例数量相比)。

治疗后监测 — 虽然没有临床试验提供监测的获益证据，但鉴于早期干预可能更有效或至少更可行，需要每年进行胸部影像学检查来监测复发。

尚不清楚采用CT扫描还是胸部X线来监测更好-CT能检出更小的病灶，特别是在纵隔或胸膜，但具有辐射暴露更大的风险。这需要与患者讨论，包括使用这些方法使患者遭受辐射暴露的潜在远期效应。最初可使用CT扫描，随后过渡至胸部X线摄影。

总结与推荐

●胸腺瘤和胸腺癌是起自前纵隔的罕见肿瘤。胸腺瘤可能是在胸部影像学检查时发现的偶然诊断，患者可能由于胸部肿块的存在或由于副肿瘤现象(如重症肌无力)而出现症状。

●胸腺瘤或胸腺癌患者的预后取决于疾病的分期、肿瘤能否完全切除及组织学类型。

●只要技术层面可行，完全手术切除是所有胸腺瘤患者最初分期及治疗的方法。

•对于Masaoka分期为Ⅰ期(包膜完整)的胸腺瘤患者，鉴于其良好的预后及辅助治疗带来的风险和并发症，我们推荐不予以术后放疗(RT)或辅助化疗(Grade 1B)。

•对于已进行了病灶完全切除的Masaoka Ⅱ期胸腺瘤患者，我们推荐对没有高危病理特征的患者不予以辅助放疗(RT)(Grade 1B)。ⅡB期患者或有其他高危特征的患者应该至放射肿瘤医师处讨论治疗的选择。

●对于已进行不完全切除或切缘阳性的Ⅱ期或Ⅲ期胸腺瘤患者，我们推荐术后放疗(RT)治疗残余病变(Grade 1B)。

●对于完全切除了肿瘤的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤患者，我们推荐术后辅助放疗(RT)以降低局部复发的风险(Grade 1B)。

●对于最初肿瘤无法切除(Masaoka Ⅲ期或ⅣA期)的患者，我们推荐新辅助化疗作为初始治疗(Grade 1B)。如果化疗的反应足以允许手术并且患者的总体状况允许，我们建议手术切除后进行辅助放疗(RT)(Grade 2B)。对于手术在技术层面行不通或是禁忌的患者，放疗(RT)或RT联合化疗是一种选择。

●对于通过手术或联合疗法获得完全缓解的患者，需要长期随访，因为可能出现晚期复发。在无播散性疾病的情况下，我们推荐孤立性复发应采取以治愈为目的治疗方法(如手术切除加或不加术后辅助治疗)而不是单独进行全身治疗(Grade 1B)。

●对于疾病复发无法手术或存在播散性转移的患者，我们建议以顺铂为基础的方案进行全身化疗(Grade 2B)。只要可能，都应鼓励患者参与正式的临床试验。