Eloesser Flap Thoracostomy Window 胸廓开窗术

Eloesser 皮瓣开胸窗口最初由 Leo Eloesser 于 1935 年描述，后来被 Symbas 及其同事修改为与支气管胸膜瘘相关的肺结核和胸膜腔感染患者的手术治疗选择。^1, 2正如最初描述的那样，开胸皮瓣的两个同时目标是允许被动引流受感染的胸膜腔，并创建一个单向阀，允许液体从胸腔流出而不会返回空气。这种包含自体组织的单向瓣的目的是促进剩余肺实质的扩张以填充胸腔。随着用于治疗结核病的更有效药物的引入，对结核病手术治疗的需求几乎消失了。同样，最初描述的对真正的 Eloesser 皮瓣开胸手术的需求也已经消失。然而，上皮化开胸手术窗的概念对于治疗严重胸膜腔感染仍然很重要，这些感染偶尔会在医学上不适合的患者身上发现，这些患者身体不够强壮，无法耐受手术剥脱或肌瓣转位。本文描述的程序保留了同名“Eloesser 皮瓣”，尽管它并不完全代表最初描述的皮瓣的解剖结构或预期功能。幸运的是，大多数胸膜腔感染是在有利于使用或不使用溶纤剂滴注的闭合开胸管治疗的时间范围内诊断出来的。这种处理通常足以使受感染的胸膜腔充分引流并完全扩张肺。当胸腔管切开术不充分时，手术去皮通常可以成功地实现这些目标。然而，当患者被认为病得太重而无法进行脱皮或脱皮后肺没有完全填满胸腔时，Eloesser 皮瓣开胸手术窗口是一个可行的选择。胸廓切开术窗口的替代适应，例如 Clagett 窗口，也被描述为类似患者的选择。³Eloesser 皮瓣和 Clagett 窗之间的最大区别在于，Clagett 窗比 Eloesser 皮瓣大得多，并且 Clagett 窗被设计为一种临时措施，以便在随后关闭胸膜腔时对胸膜腔进行净化。相比之下，Eloesser 皮瓣旨在创建一个进入胸膜腔的永久性引流窗口。尽管有可能挽救生命，但 Eloesser 翻盖窗会使患者长时间更换敷料，并经常因弄脏衣服和床单而烦恼。因此，Eloesser 皮瓣技术不断发展。为了尽量缩短换药时间并更好地控制引流，几位作者使用真空辅助闭合 (VAC) 装置扩大了开胸窗口。^4, 5对于脓胸和中等大小的残留胸膜腔患者，这可能是一种可行的治疗选择。在对其经验的回顾性回顾中，治疗包括伤口 VAC 的患者的结果明显优于他们自己系列中的历史对照，也优于大多数外科医生描述先前使用 Eloesser 皮瓣治疗的患者结果的经验。⁵本文描述的手术代表了一种改良的 Eloesser 开窗术，带有一个基于下方的软组织瓣。尽管该程序使患者接受了较长的治疗过程，需要连续更换敷料，但对于生理储备很少和胸膜腔严重感染的患者来说，这也是一个潜在的挽救生命的程序。

手术技巧

与创建 Eloesser 皮瓣相关的最重要方面是选择胸壁上的最佳位置，以实现有效的被动依赖引流、相对容易进入开放性伤口填塞和患者舒适度。当考虑对胸腔积液少于此处所示的患者进行 Eloesser 皮瓣开胸术时，必须确信肺的扩张部分粘附在胸壁上。否则，通过消除胸内负压，开胸手术窗口可能允许同侧肺进一步塌陷。术后至少每天用生理盐水润湿的纱布包扎伤口；然而，在手术后的第一周，伤口通常需要每天更换 2 或 3 次敷料。作者偏爱使用 Kerlex 纱布卷进行包装。当需要多个卷来填充胸腔时，将连续卷的末端系在一起以确保在下一次更换敷料时去除所有填充材料。重要的是要意识到患者将需要数周更换敷料，并且胸腔造口周围的皮肤因频繁更换敷料而面临严重刺激和起水泡的风险。最近作者偏爱使用 Medipore H 软布手术胶带，尽管直接贴在皮肤上，但仍能最大限度地减少皮肤创伤。另一种皮肤保护策略包括在皮肤上使用 Duoderm 敷料，然后将敷料贴在 Duoderm 上，而不是直接贴在皮肤上。

结果

在一项针对 78 名接受改良 Eloesser 皮瓣治疗的患者的大型单机构综述中，需要 Eloesser 皮瓣的两种最常见病因是肺炎旁积液和切除后脓胸。这些适应症远比肺结核更为常见，肺结核仅占患者的 9%。在这个系列中，有 4 例围手术期死亡，其中 3 例死于败血症。平均重症监护和住院时间分别为 5 ± 12 和 16 ± 17 天。长期随访未发现任何与 Eloesser 皮瓣相关的持续问题，导致患者预后不佳。然而，大多数伤口需要 3 个月更换敷料。⁶较小的系列包括在 Eloesser 皮瓣手术后偶尔的晚期术后死亡。Palmen 和同事报告说，在创建 Eloesser 皮瓣几个月后，肺动脉出现糜烂，⁵并且作者还知道其他类似的在术后即刻之后通过开胸手术窗大量出血的病例。由于这种潜在的并发症以及足够的开胸闭合所需的时间，在少数患者中使用了带有伤口 VAC 装置的 Eloesser 皮瓣的增强。⁵随着我们在开胸手术窗中使用伤口 VAC 的集体经验的增长，这种技术可能会成为首选的治疗策略。尽管需要延长治疗过程并经常更换敷料，但 Eloesser 皮瓣可能代表了一种挽救生命的手术，它是充分控制受感染胸膜腔的侵入性最小的方法。在未来几年，适应可能会继续完善这一程序。