食管穿孔的外科治疗

食管穿孔仍然是一个具有显着发病率和死亡率的具有挑战性的问题。准确诊断以分离损伤的位置和病因，以及相关的上消化道病变对于确定适当、及时的治疗计划至关重要。管理选择包括非手术复苏和医疗管理、内镜支架置入术和胸腔镜剥脱术、组织瓣支撑的初步修复或食管改道±切除术。后外侧开胸和用带蒂组织瓣加固损伤的初步修复在历史上被认为是衡量其他治疗方法的标准治疗方法。胸外科医生应该精通所有潜在的治疗算法，以便在这些困难的临床情况下为患者提供最佳结果。

介绍

食管穿孔继续为胸外科医生提供与显着发病率和死亡率相关的诊断和治疗困境。临床结果由多种因素决定，包括损伤的病因、穿孔的位置以及诊断和治疗的延误。最近的一项荟萃​​分析报告死亡率高达 18%。¹然而，诊断和治疗的延迟超过 24 小时已被证明会使最终的死亡率增加一倍。²尽管发病率和死亡率很高，但不能低估手术修复在适当临床情况下的优势。食管穿孔的病因可分为医源性、自发性和外伤性。医源性原因是最常见的，占病例的 60%。¹这些包括刚性和柔性食管镜检查、食管扩张和其他介入内窥镜技术。自发性穿孔通常与 Boerhaave 综合征有关，由于严重的气压伤，严重的痛苦和呕吐会导致食管撕裂。创伤性穿孔不太常见，通常是由于穿透伤。穿孔的位置是治疗计划以及结果的重要决定因素。尽管穿孔可发生在食道的任何位置，但对与管腔狭窄自然点相对应的关键解剖区域存在偏好。最近的位置在环咽部的颈部食道中。内镜下医源性损伤常发生在该部位。接下来，食管中段、主动脉弓和隆突区域出现狭窄。该位置在阻碍摄入的异物和由此产生的穿孔中起作用。最后，胃食管交界处是穿孔的常见区域，尤其是气压伤病因。颈椎穿孔患者常出现颈部疼痛、吞咽困难和皮下气肿。相比之下，胸内穿孔患者通常表现出更严重的表现。这些包括感染性休克的症状，例如发烧、白细胞增多、低血压和心动过速。此外，胸膜污染可引起胸痛和呼吸衰竭。几个诊断测试对于食管穿孔的适当诊断至关重要。胸片和胸部计算机断层扫描可显示胸腔积液、气胸、纵隔气肿和皮下气肿。如图 1所示的对比食管造影，优选使用胃黏膜造影剂，然后对较小的缺陷进行薄钡剂，是金标准诊断方式。³外科医生通常在围手术期使用柔性内窥镜来指导手术修复或检测额外的食管病变或两者兼而有之。

食管穿孔的手术方法和技术多种多样，取决于穿孔的位置、诊断时间和患者的临床状态。宫颈穿孔通常通过单独的手术引流或初级修复和引流来治疗。一般来说，它们的发病率和死亡率低于胸内穿孔。¹如果在 24 小时内确诊并且患者没有严重脓毒症，则胸内穿孔需要手术探查、清创、支撑修复和广泛引流。手术修复是食管穿孔治疗的历史标准和作者的偏好，特别是对于早期就诊或适合手术干预的患者。如果在 24 小时后确诊，由于失活的坏死组织，初级修复可能不可行。在这种情况下，或者在患者不稳定的情况下，食管改道可能是最好的方法。此外，对于那些有小的（通常是医源性的、临床上不显着的）穿孔的患者或老年人或合并症的患者，微创内窥镜方法可能会提供最大的益处。

手术技巧

 胸腔探查与修复

在手术探查和修复之前，应进行灵活的食管胃十二指肠镜检查以观察损伤位置和范围，以及可能相关的上消化道病变。食管胃十二指肠镜检查还有助于识别潜在的远端梗阻，例如贲门失弛缓症或恶性肿瘤，这可能导致患者避免初次修复，而是切除与食管改道。作者还经常放置经皮内窥镜胃造口术 (PEG) 用于术后引流以及最终的肠内通路（图 2A）。我们没有注意到这个程序对穿孔部位的进一步损害。此外，PEG 管的放置并没有成为可能的后续食管切除术和胃上拉术的障碍，只需要在这种情况下进行简单的修复。或者，可以在肠通路穿孔修复之前或之后进行小型上中线剖腹手术（图 2B和3）。

食管穿孔最常见于食管远端三分之一处。该部位的损伤最好通过左侧第七或第八肋间后外侧开胸术进行处理（图 4、图 5 ））。在极少数情况下，下食管穿孔可以延伸到胃食管交界处。不幸的是，这通常直到开胸手术和探查期间才被发现。如果无法看到穿孔的全部范围并延伸穿过胃食管交界处，则可能需要部分打开左侧隔膜以进入腹腔并相应地修复穿孔。随后可以使用 0 或 2-0 间断、水平床垫、Ethibond 缝合线关闭隔膜。食道中部三分之一的穿孔通过第四或第五肋间后外侧开胸术进行处理。两种方法的修复技术是相同的：纵向肌切开术、黏膜修复、肌切开术闭合以及用肋间肌、心包脂肪加强支撑，胸膜贴片或隔膜瓣。重要的是，使用肋间肌瓣的决定必须在开胸手术之前做出，因为它是在进入时收获的（图 8 )。

食管穿孔修复的一个重点是黏膜损伤通常比肌层缺损更广泛。应进行纵向肌切开术以确定黏膜损伤的全部程度（图 6）。采用2层修复，间断3-0薇乔修复黏膜缺损，间断3-0蚕丝修复肌切开（图7）。最后，用组织瓣添加“第三层”。作者更喜欢肋间肌皮瓣或膈肌皮瓣作为带蒂的活组织来支撑（图 8），然而，心包脂肪和胸膜贴片也有描述。鼻胃管放置在修复部位的近端。彻底冲洗胸膜腔和纵隔。一个 28-Fr 直胸管放置在后部和顶部；一个 28-Fr 直角胸管放置在横膈膜上。进行标准的后外侧开胸闭合术（图 9）。

术后，积极复苏和广谱抗生素或抗真菌治疗很重要。鼻胃管通常可以在术后第 3-5 天取出，患者可以通过 PEG 开始缓慢管饲。术后第 7 天检查食道图，相应地缓慢推进饮食（图 10）。

 食管支架置入术和胸腔镜去皮质术

最近有报道在透视下放置内镜下食管支架治疗食管穿孔（图 1B）。目前有多种具有不同展开装置的可拆卸、覆盖食管支架。作者选择性地采用了这种技术，特别是在临床上不显着的小穿孔患者、老年人和合并症患者中。在他们对文献的回顾中，Dasari 等人⁴报道了食管支架在良性穿孔或吻合口漏中的成功率为 81%。需要重复干预的支架移位仍然是最常见的术后并发症。⁵支架应在 6-8 周内取出，以避免组织沿间隙过度生长。值得注意的是，作者通常也在支架放置前放置一个 PEG。重要的是，如果使用食管支架置入治疗食管穿孔，胸膜腔和纵隔应充分冲洗并广泛引流。这可以通过胸腔镜方法完成（图 11）。端口放置可根据外科医生的具体做法。

 食管改道

由于晚期脓毒症而在食管末梢损伤后晚期出现的患者通常需要及时食管改道±食管切除术。此过程的全部细节超出了本文的范围。大前提包括：左颈探查和颈段食管造口术，中线开腹，胃食管交界处和胃造口和空肠造口置管，双侧胸膜腔广泛引流（图12）。⁶如果临床上合适，也可以进行右侧开胸和食管切除术并关闭膈裂孔。

结论

食管穿孔的管理仍然是所有胸外科医生都应该掌握的一项重要但具有挑战性的技能。患者的表现、损伤的部位和病因各不相同。这些因素决定了治疗方案，包括非手术治疗、微创和内窥镜技术、组织支撑的初步修复和食管改道。准确的诊断、积极的复苏和及时而熟练的修复是胸外科医生在这种困难的临床情况下必须采用的必要技能，以提供成功的结果。