Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia贲门失弛缓腹腔镜heller肌层切口术-陆超敬个人学习网

Achalasia is a primary esophageal motility disorder of unknown etiology. Pathologically, it is characterized by loss of ganglion cells in the myenteric plexus. The possible motility findings include the following¹:

1Aperistalsis
2Hypertensive lower esophageal sphincter (LES)
3Impaired relaxation of the LES to swallowing

The incidence in the United States is approximately 1 per 100,000 people per year. Achalasia typically occurs in adults aged 25 to 60 years old. It is extremely rare in children (<5%), and the male:female ratio is 1:1.Dysphagia is the dominant clinical symptom. All treatment for achalasia is palliative. We cannot cure this condition. All treatment is directed toward elimination of the outflow resistance at the level of the LES, allowing food to empty the esophagus by gravity. Surgical myotomy is considered by many to be the best initial treatment for achalasia. Pneumatic balloon dilation may also give good results in some situations

手术技巧

图缩略图gr1 — **图 1**患者仰卧在手术台上。右臂以 45° 向外延伸，以便将肝脏牵开器的端口放置在腹壁右侧肋缘下方的低位。然后进行胃镜检查以评估 LES 的阻力程度，然后在手术过程中将范围留在食道中部。如果在这种情况下胃变得膨胀，则可以使用内窥镜将空气或液体从胃中排出。由于 LES 的紧密性，通常无法将鼻胃管推进到胃中，因此在这方面也很方便。外科医生站在病人的右边，助手站在病人的左边。肝脏牵开器将安装在固定台夹上，因此不需要第二个助手。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr2 — **图 2**使用开放式 Hassan 技术，将 1 号端口（10 毫米）放置在右上象限，就在镰状韧带下方和外侧。第一个端口的水平大约在剑突和脐之间的一半或更小。下一个端口（10 毫米）放置在患者左侧相同水平的 3 个手指呼吸处。第三个端口（5 毫米）在最后一个端口的上方和侧面距离左肋缘 3 个手指呼吸处。端口号 4 (5 mm) 距离端口号 1 的上方和外侧 3 个手指呼吸。最后，端口号 5 (5 mm) 放置在右侧极外侧，就在腹腔镜视图确定的腹膜后线上方，并且正好右肋缘以下。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr3 — **图 3**吹入二氧化碳至 15 cmH ₂O 压力和反向特伦德伦伯卧位用于增强上腹部和 GE 交界处的暴露。灵活的三角形肝脏牵开器用于支撑肝脏的左叶，从而暴露 GE 连接。肝脏牵开器固定在患者体外的固定台夹上。站在患者左侧的助手将左手握住 10 毫米 30 度望远镜，右手握住 5 毫米腹腔镜抓握器。站在患者右侧的外科医生左手拿着抓握器，右手拿着 Harmonic 手术刀或其他器械。首先使用谐波手术刀打开胃肝韧带，然后继续向横膈膜的 GE 交界处和右脚进行解剖。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr4 — **图 4**使用 Harmonic 手术刀继续解剖，在 GE 交界处前方打开心膈韧带，从而暴露纵隔中的远端食道。在进行这部分解剖时要注意避免损伤前迷走神经。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr5 — **图 5**向希氏角继续解剖，在那里会遇到小腿肌肉的左侧。然后去除前部GE脂肪垫以暴露食管和胃浆膜的下层肌肉，即肌切开术区域。不要动员小腿的右侧和左侧，因为可能进行裂孔疝修补术。事实上，尽量减少裂孔夹层的范围，并将其保持在 GE 交界处的前方，并向前进入纵隔。这可以防止或减少随后的术后反流。只有当有明显的大裂孔缺损时，您才应该像 Nissen 胃底折叠术一样，动员小腿稍后用缝合线将其缝合。因此，没有彭罗斯引流管或其他回缩材料绕过 GE 结。收回是由助手完成的查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr6 — **图 6**去除脂肪垫后，前迷走神经就会出现。随着解剖继续深入到食道前表面的纵隔，它可以用谐波手术刀向患者右侧移动。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr7 — **图 7**解剖现已完成，GE 交界处和食道现已准备好进行肌切开术。虚线显示了肌切开术的计划位置。如果迷走神经活动良好，则肌切开术可向上延伸至神经左侧；否则，可以在迷走神经下方继续进行肌切开术，然后在其向上延伸时向右侧进行（未显示）。n. =神经。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr8 — **图 8**肾上腺素 1 mg (1:1000) 与 40 mL 生理盐水混合。然后抽取 20 mL 并使用长腹腔镜注射针注射到 GE 交界处/近端胃和远端食道。盐水优先“解剖”黏膜下层和肌层之间的平面，这可能是因为它是阻力最小的路径。当进行肌切开术时，盐水还可以帮助保护粘膜下层免受热损伤。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr9 — **图 9**最容易开始肌切开术的位置是食管远端。抓住肌层的 2 侧，将肌肉折叠到 Harmonic 手术刀的钳口中。然后使用 Harmonic 手术刀将食管壁的外层切割到粘膜下层。如果抓握器放置正确，在第一次应用谐波能量后，黏膜下层通常会出现噘嘴。然后，谐波的下颌可用于进入黏膜下层和肌肉之间的平面，并继续向上进行肌切开术。显示完整的标题查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr10 — **图 10**使用 Harmonic 手术刀，在食道上方继续进行约 6 cm 的肌切开术。使用钝性解剖和仔细的反向牵引，可以使肌肉得到圆周运动。肌切开术应延伸到胃上约 2 厘米。当认为肌切开术完成时，外科医生应擦洗并重复胃镜检查以评估肌切开术的范围并确保没有穿孔。内镜下很容易看到LES阻力与术前状态相比的变化。如果 LES 没有完全打开，则需要将肌切开术进一步延伸到胃部。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr11 — **图 11**然后将胃底缝合到小腿左侧和食管肌肉的切口边缘，从而重新悬浮 His 角，并将肌切开边缘彼此分开。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr12 — **图 12**第一条缝线的咬合部位是从眼底，穿过小腿，然后穿过肌切开术的切口边缘，最后系好。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

图缩略图gr13 — **图 13**然后将缝合线从胃底放置到左侧下方的食道切割肌肉边缘。然后将肌切开肌的右侧缝合到膈肌的右脚。这些缝合线有助于将 GE 接合部固定在腹部，并将食管肌肉边缘彼此分开。不要经常留下鼻胃管。如果插入鼻胃管，要非常小心不要刺穿暴露的粘膜。仪器被移除，操作完成。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

结论

贲门失弛缓症手术的目标是提高生活质量，这受吞咽困难的影响最大，而不是胃灼热。关于贲门失弛缓症的手术治疗存在许多争议。胃肌切开的程度将决定残余 LES 压力，并可能决定吞咽困难缓解的程度。¹⁰对胃进行 2 厘米的肌切开术应该足以缓解梗阻；然而，这可能使患者易发生胃食管反流。吞咽困难的缓解和术后反流之间总会有一个平衡点。我认为通过最小化裂孔夹层的程度，我们可以避免进行部分胃底折叠术并最大限度地缓解吞咽困难的症状。此外，一些人发现部分胃底折叠术与更多的吞咽困难有关。¹¹^,¹²^,¹³如果患者已经有较大的裂孔缺损和滑动裂孔疝，那么关闭裂孔并进行部分胃底折叠术似乎是合理的，例如图 14所示的 Dor 前胃底折叠术。

图缩略图gr14 — **图 14**仅当存在明显的裂孔疝时才进行 Dor 前胃底折叠术。在这种情况下，隔膜的小腿在后面缝合在一起，这是尼森胃底折叠术的常规方法。然后将胃底从左到右缝合在肌切开术上，缝合线放置在隔膜中。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

如果在手术过程中对食道或胃进行肠切开术，则可以用单层间断的可吸收缝线将其封闭并用网膜支撑。或者，在关闭肠切开术后，Dor 胃底折叠可用于覆盖修复而不是网膜。手术后第二天对每位患者进行钡餐以排除泄漏。然后患者开始流质饮食并在耐受口服摄入时出院。平均逗留时间为2天。根据我们营养师的指示，在接下来的 1 到 2 周内，饮食会升级为常规食物。建议所有患者在手术后无限期使用质子泵抑制剂。¹目前尚不清楚是否需要进行内窥镜检查，但我会在肌切开术后 1 年和 5 年让患者进行胃镜检查。

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