Laparoscopic ParaesophagealHiatusHerniaRepair腹腔镜下食管裂孔疝修补术

于良性疾病，食管旁裂孔疝 (PEH) 是微创手术和胸外科文献中相当大争议的根源。关于谁应该接受修复、应该如何进行修复以及无症状患者的自然病程如何，存在争议。Collis 和其他人在 1950 年代进行的第一次修复是从胸腹入路开始的，Belsey 博士通过左胸切开术完善了他的修复。开腹入路也被许多中心广泛使用和研究，包括由华盛顿州西雅图的 Lucius Hill 博士推广的 Hill 修复术。使用腹腔镜修复食管旁疝始于 1990 年代初的第一例腹腔镜病例。从那时起，它已成为一种被接受甚至首选的方法来修复简单的食管旁疝。腹腔镜手术的优点是众所周知的，包括住院时间更短、术后疼痛减轻、恢复正常活动更快、避免长时间的腹部或胸部切口以及随之而来的慢性疼痛、切口疝、肺炎等并发症。根据全国住院患者样本 (hcupnet.ahrq.gov；数据合作伙伴： www.hcup-us.ahrq.gov/hcupdatapartners.jsp )，2011 年，超过 70% 的膈疝修补术是通过腹腔镜进行的）。开放式腹部和胸部修复的中位住院时间分别为 2 天和 7 天和 6 天。腹腔镜修复的困难在于，与锚定胃和腹部食管胃结合部 (EGJ) 的修复相比，例如 Belsey Mark IV 修复或 Hill 修复，复发率增加了 10%-40%。全国住院样本记录了 2011 年超过 10,000 例腹腔镜食管旁疝修补术，2010 年超过 7000 例，2009 年超过 6000 例。这些数字可能包括胸腔镜和腹腔镜外科手术以及可能针对 PEH 和减肥适应症进行的手术。无论如何，这个人群正在增加，越来越多的患者正在接受修复。在对纽约住院患者人群的分析中，随着进行更多的修复，出现紧急就诊的患者越来越少。⁵新兴人群的发病率和死亡率更高，住院时间更长，并且可能与医疗保健系统的更高成本有关。在华盛顿州西雅图弗吉尼亚梅森医疗中心的人群中，我们发现几乎所有患者都出现有症状的食管旁疝，其中大多数在修复后症状有所改善。与食管旁疝相关的常见症状包括反流、反流、早饱、吞咽困难、胸或腹痛、气短、贫血以及与这些相关的各种其他症状，例如改变饮食习惯、避免晚饭和餐后困难. 我们还发现某些症状与疝的程度有关：较小的疝与胃灼热和反流有关，^3, 4腹腔镜食管旁疝修补术随着时间的推移而发展，该领域的专家最近权衡了各种修改以降低复发率。华盛顿大学的一篇具有里程碑意义的文章对网片的使用进行了研究，发现它不会降低长期随访的复发率，并会导致食管糜烂等问题，据报道GORE-TEX 和聚丙烯网布。最近，外科医生在横膈膜上使用松弛切口来减少小腿闭合处的张力。然后可以用远离食道的网状物关闭隔膜，这可以防止网状物侵蚀的并发症。Demeester 博士在最近的一篇文章中描述了一些改进措施，以尽量减少复发。¹西雅图瑞典医疗中心的小组还描述了他们的腹腔镜 Nissen-Hill 修复，该修复使用了 Nissen 手术的抗反流特性和 Hill 修复的锚定缝合线。²下一节将介绍简单的腹腔镜 PEH 修复的基本概要。根据我的经验，即使是 100% 覆盖胃的疝气也可以通过腹腔镜进行修复，但应该强调的是，如果在切除囊肿方面没有取得进展，或者有困难的解剖结构看不清楚，请转换为开腹手术或者应该毫不犹豫地进行开胸手术。操作步骤如下：（1）将胃肝韧带与膈肌分开，（2）在胃肝韧带与膈肌的连接点或沿内侧边缘进入疝囊外的平面(3) 疝囊及其内容物减少到腹部，(4) 食道和迷走神经的识别，(5) 胃短动脉的分裂，(6) 疝囊切除和确定食道长度，(7) 如果需要，进行延长手术，(8) 闭合脚，和 (9) 胃底折叠术，将包裹物固定在横膈膜或脚上。对于任何食管旁疝修补术，要领是囊的缩小和切除、食管长度的确定、小腿闭合、大多数手术使用的腹腔镜设备应该足以修复食管旁疝。我更喜欢使用 45° 腹腔镜，通常使用 10 毫米版本，主要是因为我首选的进入方法是使用光学或“观察”套管针，其中一个人在进入腹部时可视化腹壁的每一层（一个这些套管针必须使用 0° 范围）。在这个具有挑战性的位置，45° 范围可视化拐角处的能力至关重要。如图1 所示，摄像头端口位于中线左侧，距剑骨 15 厘米。另一个 11 或 12 毫米的套管针用作左上腹套管针，距剑骨约 12 厘米，靠近肋缘。较大的套管针用于需要 Collis 胃成形术（如后所述）以容纳 Endo GIA 吻合器。距离摄像头端口应为 4 指宽或 8-10 厘米。其他 5 毫米套管针也至少相距 8-10 厘米，1-2 个在右上腹，1 个在左下腹。我们使用 Nathanson 肝脏牵开器，该牵开器放置在剑突处，带有 5 毫米套管针，为该器械制作筋膜轨道，套管针由肝脏牵开器替换，然后可以在其他位置使用。

讨论

一旦获得经验，该程序可以可靠地减少简单的 PEH，并具有良好的结果和对患者的手术创伤最小。再突出率并非微不足道，但可以在获得该技术的经验时采取措施，以尽量减少复发。在三级医疗中心，医生可能会看到更多的复发，这些医生可能没有仔细关闭裂孔，或者没有将胃固定在横膈膜上。通常的 Nissen 胃底折叠术，如果不固定在腹内，实际上更容易在胃包裹在食道周围时再疝出，使其更有利于滑入不完全闭合的裂孔。这个人群最初可能会减肥，但患者出现大的食道旁疝的原因之一是他们的腹内压因肥胖而增加。一旦他们的消化道正常配置，他们就可以毫无症状地进食，从而不受阻碍地增加体重。我建议患者注意这一点，因为体重增加也会导致复发机会增加。如前所述，胸外科医生在腹腔镜技术方面获得了更多经验，在腹腔镜食管旁疝修补术中获得的经验可以通过其他微创技术（如微创食管切除术）获得更好的结果。在食管延长或食管裂孔闭合方面获得的经验应该会随着时间的推移带来更好的结果和更少的复发。如果解剖结构简单，那么对于患者和外科医生来说，这个众所周知的困难区域更容易通过腹腔镜处理。较大的疝气在胸部有结肠和胃部或在没有过度张力的情况下难以闭合的裂孔开口应转换为或作为开放手术开始，最好是通过左胸。吹气使裂孔和横膈膜更加紧张，由于解剖结构可能相当多变，因此在解剖或切除疝囊时，当迷走神经、胃左动脉、食道和胃在视野中时，仔细观察解剖结构并重新定位是最重要的。心不在焉的外科医生对这些结构中的一个或多个损伤造成了许多不良结果，导致患者留下瘘管，或者更糟的是，不连续。通常可以将 EGJ 降低到裂孔以下，但如果有任何张力，则应进行胃成形术。此外，包裹在腹部的固定越牢固，无论是固定在小腿修复部位还是固定在横膈膜上，结果都可能会得到改善。锚定的 Toupet，希尔，在扩张器上进行的 Nissen 修复应该具有相同的复发率，但可能会随着残余反流的数量而变化。腹腔镜检查的优势，尤其是在“高清”视频内窥镜检查时代，能够更轻松地可视化相关解剖结构并进行持久修复以改善患者预后。