随着手术结果和癌症患者生存率的提高，特别是头颈部癌症患者通常会发展为多个原发性。对于重复的局部治疗，放射治疗的局限性使得根治性手术成为其中一些患者唯一的局部选择。鉴于手头问题的复杂性，这些患者应由具有耳鼻喉科、放射肿瘤学、肿瘤内科和胸外科专业知识的多学科团队进行评估。纵隔气管造口术很少使用，但它可以成为管理这些复杂患者的有用工具。当食管切除术与咽喉切除术联合进行时，可以使用微创转口方法。腹腔镜检查在技术上是可行的，并且在这个已经复杂的病态手术中，它避免了胸切口和患者重新定位的需要。此外，对于宫颈食管肿瘤，既不牺牲淋巴结切除术的边缘，也不牺牲完全性。我们描述了纵隔气管造口术和微创经口食管切除术的几个关键步骤，以管理这些复杂的患者。
关键字
介绍
在过去的半个世纪中，大型和侵袭性近端食管和上气道肿瘤的外科护理已经发生了显着变化。虽然超出了本文的范围，但Fabian发表了对喉咽和宫颈食道重建早期技术的全面综述。1它提供了一个历史视角和一个逻辑时间表，从第一个可存活的食管手术和假肢的早期使用到自体移植物和粘膜皮瓣的尝试，最后引入游离组织移植。当时，宫颈食道和上气道切除和重建的5年生存率为24%。涉及气管和食道的最复杂病变，曾经被认为无法手术，现在被切除，具有良好的肿瘤学结果，然后进行几种广泛接受的重建方案中的任何一种。这些技术包括但不限于空肠游离皮瓣、椎弓刺局部肌肉瓣和游离前外侧大腿皮瓣。2纵隔气管造口术适用于广泛喉气管切除术，其中残余气管太短而无法容纳宫颈气管造口术。这种复杂的手术具有20%至70%的高发病率，死亡率高达18%。3我们描述了纵隔气管切开术与血管转位和微创经口食管切除术。这些程序对于胸外科医生治疗原发性气管病变和继发性气管受累（如局部晚期头颈部癌症）是有用的。4,5,6,7颈部放射治疗后继发性头颈部恶性肿瘤的发生率并非微不足道。在第二个肿瘤没有资格获得额外颈部放射的情况下，该程序提供了明确的或姑息性的解决方案。该技术也可能被证明可用于无法手术的肿瘤的气管解剖结构的切除和重建。纵隔气管造口术可以在初始喉气管切除术期间从头开始放置，并且它也很容易应用于预先存在气管造口术的患者。仔细的多学科操作计划和知情同意是这些复杂操作成功的关键之一。头颈部外科医生，医学肿瘤学家，放射肿瘤学家，言语病理学家和呼吸治疗师是协助胸外科医生的多学科团队之一。术中，团队方法对于减少手术时间和最小化与体位和气道控制相关的发病率也至关重要。
手术技术
第一部分：经口食管切除术
患者定位至关重要，特别是当多个手术区域同时处于活动状态时。如本文第一部分所述，患者处于仰卧位，手臂被束起以方便颈部解剖。腿被放置在分体式腿部定位器中;从西腓骨远端1厘米开始做一个4-6厘米（取决于外科医生手的大小）的上中线切口，并放置凝胶手端口。5 mm 的双侧上穿刺器允许摄像头进入，并且通过第二个 5 mm 穿刺器放置在腋前线中，位于脐水平或上方。两个额外的工作端口放置在左上象限。充气后，进行腹部探查。虽然作者更喜欢手辅助方法，但完全腹腔镜方法是一种安全的替代方案。第五个穿刺器将被放置在手动端口的位置。通常，我们使用 30°、5 毫米相机（图 1）。
The stomach is pulled inferiorly and to the patient׳s left, exposing the lesser curvature. A bipolar energy device is used to open the gastrohepatic ligament. Inspection and palpation of the translucent gastrohepatic ligament may reveal an accessory or replaced left hepatic artery (inset). Replaced left hepatic arteries should be spared.2辅助性肝动脉可以切除。如果不清楚，暂时夹紧血管以评估缺血有助于在分裂前破译解剖结构。如果可行，仔细检查造影剂计算机断层扫描将揭示这种解剖变异。解剖沿着右面包屑的边缘继续切除。膈食管韧带通过食管裂隙划分到左侧十字形。然后，手术通过沿着胃的较大曲率和胃底解剖1-2厘米（远离胃表皮血管）进行。胃结肠韧带第二层的分裂允许进入较小的囊，这通过允许外科医生手动将胃抬高到视野来改善暴露。短胃血管通过继续这种解剖头孢子，沿着更大的曲率向左痂分开，直到脾脏从场地上脱落。用钩烧灼术进行左痂皮的解剖，以完成下食道的圆周暴露（图2，图3）。
胃沿着较大的曲率被抓住并反射头颅。腹膜后和胰腺的短缺血附着被急剧分割或用钩烧灼，从下侧显示较小的曲率和左胃椎弓根。椎弓根被包围，允许连续触诊，而动脉和静脉则通过双极烧灼和手指骨折解剖的组合进行骨架，并最终分裂。笨重的椎弓根也可以使用血管内吻合装置的血管负荷进行分割，尽管密封装置对这些血管效果很好（图4）。
广泛的果仁切割对于无张力、血管发达的胃导管非常重要。在先前打开的胃肝韧带处恢复远端较小曲率的解剖并继续进行尾部。在此过程中，右胃椎弓根被分割，解剖沿着进行Kocher操作的十二指肠进行。通常，我们用钩烧灼切腹膜，然后使用钝解剖来动员十二指肠。以类似的方式，沿着较大曲率的解剖被采取尾部，小心地保持至少1-2厘米的胃边缘，以保持右胃表皮。通过手端口触诊脉冲在这里是有利的（图5）。
食道松散地包围着1/4英寸。彭罗斯排水管（Medline，Mundelein，IL）。随着彭罗斯的升高，使用双极能量装置进行下食道的圆周解剖。注意通过轻柔地缩回食道来避免主动脉直接分支的撕裂。在这一重要步骤中，在面包屑上提供反牵引力的助手也显着改善了曝光率。这种解剖继续尽可能高的圆周，理想情况下至少到azygos静脉的水平。在这里，手端口的存在允许在胸内食道动员期间更传统的直接触诊纵隔附件。在前位和侧向夹层中应大量使用钝性夹层，以帮助在分割组织之前确定平面，特别是在新辅助放疗后。注意不要进入胸膜腔。在肥胖或非常高的患者中，超长的腹腔镜器械可以改善这个小空间的可视化和解剖（图6）。
胃导管使用腹腔镜吻合器进行成型。第一次横断从切口近端较小曲率的角凹口开始，向较大曲率方向瞄准45°。随后的放电朝向中底，基本上将胃分成两半（图7）。
对于必要的胃缘较小的宫颈食管癌病例，食道可以在胃食管连接处进行横切，胃体外化。然后可以对导管进行成型，使得较小的曲率被用作胃导管的额外（和最近端）部分，提供额外的长度（尽管是缺血的）以到达咽后部。这些通常会愈合（图8）。
第二部分：纵隔气管造口术
中线上胸骨切口从胸骨切口开始，向下穿过胸骨瘤状交界处，到达胸骨，到达第二肋骨的水平。在每侧形成皮瓣，中线的软组织向下划分为骨胸骨和关节。骨膜提升器用于双侧清除残留物前表面和锁骨头的软组织。后胸腔和胸骨后空间被钝化地发育，然后暂时用海绵填充，以保护位于下方的血管。锁骨头被圆周解剖，并使用振荡或吉利锯进行横切。用振荡锯切除残留的U形部分。胸骨仅内侧使用矢状锯将胸骨分开至第二肋骨的插入。如果病理学需要，可以进一步进行这种解剖;通过在肋骨插入处分割胸骨内侧，可以节省乳腺内部血管（图9）。
有限的胸腺切除术可以增加无名血管的可视化。解剖向下进行到左无名静脉，该静脉被圆周解剖并用血管环控制。无名动脉以类似的方式进行控制。无名血管的骨架化对于后续步骤至关重要（图10）。
患者通气至 100% 血氧饱和度。气管球囊放气，气管插管向后拉。气管被截断到肿瘤远端的几个气管环，或者如果一个气管切开术，则切除宫颈气管造口术。在横切气管前半部分后，在每侧9和3-o-clock位置放置留位缝合线。气管横断在向前拉动停留缝合线的同时完成，并将一个过场环状气管插管放入远端气管，球囊重新充气（图11）。
当气管短时，无名血管升高，气管通过停留缝合线在下面，允许更直接地进入前胸部（插图）。气管通过中断的可吸收缝合线（例如2-0 Vicryl）环形缝合到真皮。考虑到胸骨的厚度，可以定制骨边缘以调整皮肤表面和气管边缘之间的台阶，从而实现更美观的皮肤闭合。然后将中线胸部切口合2层（图12）。
咽咽切除术完成后，经切除的咽部前部缩回，以便更好地进入食道。在大肿块或恶性肿瘤的情况下，结构融合在一起，这种切除是整体进行的，这样食道的前壁就不会被解剖，而没有咽部，喉部和后气管。食管夹层从两侧向脊柱横向接近。所有淋巴结组织与标本一起被切除。在这种情况下，喉返神经的横断不是问题，因为上气道正在被切除，因此更自由的解剖可以改善肿瘤清除率。一旦从脊柱上解剖，就进行上胸食管的解剖。钝性解剖和血管密封装置的组合用于继续食道的远端夹层，直到它与经汗入路的解剖相遇。然后在胃食管交界处用吻合器切除食道，标本从颈部被块状输送。如果食管和气管喉唇标本是可分离的，则食管标本的输送可以通过腹部进行。无论哪种方式，当从纵隔位置取出食道时，在取出之前将脐带绑扎或缝合到标本上，便于以后通过纵隔输送导管。然后，管状胃通过解剖学途径通过后纵隔，使用附着的脐带，或通过从颈部到腹部的钝钳抓住。长而弯曲的环形镊子通常适用于这种操作。一旦进入颈部，多余的导管被切除，食管吻合术通过中断的3-0 Vicryl缝合线进行。我们通常进行2层吻合术（图13）。
鉴于此解剖后颈部有较大的死区，因此鼓励闭合皮瓣。大量使用引流管，以避免术后收集需要额外手术的液体收集。我们建议在双侧和沿吻合口的皮下间隙进行闭合式抽吸引流。这些引流管按顺序移除，肛周吻合引流管一直保留，直到恢复口服摄入。胸部切口闭合。在瓶盖下方留有排水管（图 14）。
总结
我们描述了一种罕见而复杂的手术：在不适合确定性化疗和放疗的传统治疗方案的患者中切除和重建晚期宫颈食管癌。这项行动的成功开展需要多学科小组成员之间公开和直接的沟通。手术后，艰苦的恢复过程需要一个积极进取的患者和一个熟悉术后陷阱的熟练团队。气道管理至关重要。手术后可立即将患者从呼吸机中解放出来，或者根据手术时间和情况，在手术后不久。作者建议在术后早期进行胸部X光检查，以排除胸膜有意或无意损伤的气胸。一旦关闭通风设备，氧气或室内空气应通过加湿器输送，并最终通过热和水分交换器阀输送。肺马桶与物理胸部叩诊，粘液溶解雾化器和频繁抽吸可防止粘液堵塞。患者和护理人员必须意识到现在必须的胸部呼吸器的定位限制。监测引流管的容量和特征变化，以排除乳糜胸或深空感染，并在输出减少后依次移除。将吻合口周围引流管留在原位，直到食管造影排除泄漏。作者在术后第7天或第14天对先前照射的颈部进行食管造影。围手术期广谱抗生素覆盖是强制性的，因为专性进入气道和胃肠道。特别是，当使用整个胃导管时，鉴于缺血和颈部渗漏的风险增加，可能需要更长的抗生素疗程。减轻纵隔感染至关重要，但也必须权衡长期使用抗生素的缺点。鉴于手术过程漫长且肿瘤学诊断，应鼓励早期预防静脉血栓栓塞。然而，我们每天都在考虑这一点，因为食管切除术患者的术后血红蛋白水平通常会下降。鉴于与肿瘤患者生存率降低有关，我们对输血的阈值很高。8颈部的密闭空间和引流管的位置应有助于及早识别不太可能发生的出血并发症。并发症可延伸至术后立即期之外。这些患者需要仔细的长期随访和多专业护理，无论切除的原发性疾病如何。在一个案例系列中，前瞻性地收集了9年以上的，912例患者因复发性气管疾病、原发性气管癌伴声门下延伸或气管食管癌而接受前纵隔气管造口术（3/12）。他们被随访至少1年;该手术非常成功，所有患者均完全切除肿瘤，但发病率很高;术后并发症包括肺不张（3/10）、口腔坏死（1/10）和吻合口渗漏（1/10），住院死亡率为16.6%。在一组10名原发性食管癌患者中，并发症相似，他们在10年内接受了全喉咽食道切除术和胃引体向上。总共10例患者中有7例接受了术前放疗。最常见的并发症是气管坏死（60%）和颈部吻合口渗漏（30%）。术后出血（20%）和吻合口狭窄（10%）不太常见。10长期监测患者是否有进一步的并发症，如气管造口狭窄和气管炎性瘘管。最后，生活质量是一个主要考虑因素。共有29例接受咽咽胃食管切除术加咽胃口吻合术治疗上呼吸消化道肿瘤的患者完成问卷调查。所有受访者都能够完成日常生活活动，70%的受访者表示可以接受语音康复。11在决定是否提供这种复杂的手术时，治疗目标和患者期望应占重要地位，术前应详细讨论。
原文链接：http://www.xxwk.net/archives/1938
