保留肌肉的开胸术

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可以通过多种方法进行胸腔的外科手术。传统的手术方法侧重于优化暴露，通常以牺牲邻近的躯干肌肉为代价，例如背阔肌或前锯肌，它们可以作为胸部重建的救生艇。许多研究评估了这些技术的差异，重点关注手术通路、术后疼痛、肩部力量和活动性以及肺功能。我们提倡，只要有可能，常规使用保留肌肉的开胸手术来保留重要的局部皮瓣选择，以重建切除后并发症。这些皮瓣可以帮助处理术后伤口愈合并发症，例如脓胸和支气管胸膜瘘。当局部襟翼选项不可用时，其他皮瓣选择通常更病态并且可能具有挑战性。在这里，我们描述了我们机构的肌肉保留开胸术的技术。

关键词

介绍

可以通过多种方法进行胸腔的外科手术。传统上，技术的选择侧重于优化暴露，通常以牺牲邻近的躯干肌肉为代价。保留肌肉的开胸术 (MST) 已被提倡作为后外侧开胸术 (PLT) 的替代方法，因为它降低了并发症的发生率或保留了重建选择。¹^,²尽管有许多开胸技术，但 MST 和 PLT 之间的基本区别在于保留了背阔肌 (LD) 肌肉。1988 年 Bethencourt 和 Holmes 首次在美国发表了对 MST 的描述，³但该技术最初是由 Noirclerc 等人在 1973 年描述的。⁴^,⁵从那时起，许多研究评估了这两种技术的差异，重点是术后并发症。许多提倡 MST 方法的研究表明，与 PLT 相比，患者术后疼痛更少，肩部力量和活动度得到改善，肺功能得到更好的保护。⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²然而，其他研究显示，在比较两种手术技术时，这些结果没有显着差异。¹^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷对 MST 技术的批评意味着结果的差异在临床上并不显着，或者可以归因于手术技术和麻醉的进步。¹^,¹⁰^,¹³^,¹⁴^,¹⁷大多数研究一致认为这两种技术的操作时间没有差异；与 PLT 方法相比，MST 方法的打开时间较长，但关闭时间较短，因此总体操作时间与任何一种技术相同。¹^,¹⁰^,¹⁷^,¹⁸为了澄清这一争议，已经进行了几项荟萃分析。Uzzaman 等人对比较 MST (n = 571) 和 PLT (n = 512) 的 12 项不同研究进行的荟萃分析显示，肌肉保留组的肩内旋更好（尽管肩外展、屈曲或肩关节没有差异）外旋），术后第 7 天疼痛减轻（但不是第 1 天或第 30 天），术后 30 天肺功能无差异。除了 MST 组的血清肿形成率较高（4.0% vs 0%）外，两组的次要结局包括切口长度、手术时间、住院时间和并发症总数没有显着差异。¹⁹这些结果与 Li 等人的另一项荟萃分析一致，该荟萃分析包括许多相同的研究，但确实显示 MST 组术后第 1 天、第 1 周和 1 个月的术后疼痛较少。²⁰然而，这些研究忽略了进行 MST 的最重要考虑因素之一：使用 LD 肌肉作为救生艇来处理术后并发症的能力。这种肌肉可用作胸壁和胸腔内重建的皮瓣，包括处理伤口、术后感染、脓胸、支气管胸膜瘘，并在必要时填充胸膜腔中的空白空间。²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸一些研究甚至提倡使用它来预防高危患者的并发症。²⁹^,³⁰^,³¹^,³²^,³³LD 肌肉在保留时可以单独提供足够的范围和大量的血管化组织，以解决大多数肺叶切除术后并发症。尽管在许多其他研究中都强调了在发生切除术后并发症时保留胸外胸肌用于旋转皮瓣的重要性，¹^,²^,¹¹^,¹²^,¹⁴^,¹⁷^,³⁴^,³⁵MST仍未被广泛使用。当 LD 肌肉被分割后，另一种重建皮瓣选择是前锯肌。然而，使用这种肌肉通常会导致肩胛骨飞扬，并可能导致肩部无力、活动范围减少和疼痛。此外，在该患者群体中，前锯肌经常萎缩，并且通常比 LD 肌肉提供更少的空间闭塞体积。因此，我们建议常规采用 MST 来保留局部肌肉，用于胸壁和胸腔内重建。这些皮瓣有可能挽救生命，在技术上更易于提升，并且与其他重建方法相比，可以以更低的发病率实现切除后并发症的重建目标。该技术在以下页面中进行了详细说明（图 1、图 2、图 3、图 4、图 5、图 6、图 7、图 8）。

图1MST 的初始步骤与 PLT 的初始步骤相同。患者取侧卧位，手术侧朝上。脐部放置在桌子的休息处，以允许腰部弯曲，从而增加肋间空间并增强胸内暴露。腋下滚动放置在下腋下以保护臂丛神经。患者用沙袋或支撑背部和腹部的豆袋固定。双腿用枕头隔开；小腿在膝盖处轻轻弯曲，而大腿伸直。下臂放置在与手术台成 90 度的臂板上，并通过枕头或额外的臂板与上臂分开。患者通过臀部上的安全带或胶带固定在桌子上。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

**图 2**患者准备好铺巾后，切口以惰性 S 的形式标记。基本标志的识别方式与 PLT 切口相同，包括肩胛骨尖端、髂前上棘 (ASIS) 、腋后线和乳房下皱襞。后方，切口位于肩胛骨和脊柱之间。然后它向前走行，位于肩胛骨尖端下方2个手指宽处。它沿着肋骨延伸到前胸，向乳房下皱襞弯曲，并在腋后线和 ASIS 水平处结束。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

**图 3**切开皮肤后，用电灼将皮下组织解剖至 LD 筋膜水平。抬起覆盖 LD 肌肉的皮下皮瓣。确定 LD 的后边界。不是像在 PLT 中那样横切肌肉，而是通过钝性解剖和电烙术的组合从后到前方向将肌肉抬离胸壁。有多个穿支进入肌肉的深表面，通过结扎或烧灼小心地分开。然后将肌肉的上边缘向前缩回，露出下面的前锯肌。前锯肌也通过类似的技术得以保留，即释放下滑道与胸壁的深层附着物，并在必要时缩回头侧肌肉。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

**图 4**如果需要更多的暴露，可以沿着平行于背部中线的线从 T7 到 T10 棘突分离出最后部和头部肌肉起源的 3-4 厘米小段。这保留了大部分 LD 肌腹，并且不会破坏主要的胸背血管蒂。然而，这种操作很少需要。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

**图 5**接下来，确定适当的肋间空间。这是通过肩胛下平面的发展来实现的。肩胛骨牵开器用于抬高肩胛骨，通过手钝性解剖和电灼解剖的组合释放与胸壁的下方连接。然后外科医生将他或她的手放在这个平面上以识别第一根肋骨，然后计数以识别要进入的所需肋间空间，通常是第四或第五肋间空间。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

**图 6**然后沿着适当的肋间空间暴露肋骨。用电烙术从肋骨的头侧部分解剖肋间肌肉的有限部分。解剖是在从后到前的方向进行的，这有助于在烧灼沿着肌肉纤维运行时释放肌肉附着在肋骨上。在后方，可以用电烙术将椎旁肌从下面的肋骨中释放出来，并向中线缩回，以便更好地进入。然后切开肋骨骨膜。沿肋骨的尾部引入骨膜提升器，用于从肋骨的深表面剥离骨膜，同时保留神经血管束。沿着肋骨的深表面滑动一个老肋骨升降器，以进一步释放附件，腾出足够的空间以允许引入肋骨切割器。肋骨切割器用于制作 2 个相距约 1 厘米的小截骨。从软组织中分离出这个小的中间肋骨碎片并移除。这种肋骨切除术增强了胸腔内暴露，防止意外骨折，并防止骨骼的两端相互摩擦并导致术后疼痛。肋间肌的其余部分被分开并继续向前解剖。切开壁层胸膜并进入胸膜腔时要小心，以免损伤下面的肺。这种肋骨切除术增强了胸腔内暴露，防止意外骨折，并防止骨骼的两端相互摩擦并导致术后疼痛。肋间肌的其余部分被分开并继续向前解剖。切开壁层胸膜并进入胸膜腔时要小心，以免损伤下面的肺。这种肋骨切除术增强了胸腔内暴露，防止意外骨折，并防止骨骼的两端相互摩擦并导致术后疼痛。肋间肌的其余部分被分开并继续向前解剖。切开壁层胸膜并进入胸膜腔时要小心，以免损伤下面的肺。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

**图 7**进入胸膜腔后，可以放置 2 个牵开器。第一个牵开器是肋骨扩张器，与肋骨平行放置。第二个牵开器垂直于肋骨放置，向前和向下牵开保留的 LD 肌肉以增强暴露。牵开器按顺序打开以提供足够的可视化。查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

**图 8**如果需要带蒂的 LD 肌瓣重建，则由胸外科或整形外科团队抬高肌肉。如果需要肌肉瓣或在完成胸外科手术部分后，这可以在病例开始时进行 (A)。当肌肉较早抬高时，皮瓣就会被移动、保护和缩回，以优化暴露 (B)。必须避免在回缩过程中对胸背血管造成伤害或受压。然后可以完成程序的胸外科手术部分（C，复杂脓胸的剥脱术）。在皮瓣插入之前，必要时放置胸腔造口管，这样它们就不会干扰伤口闭合。如果需要重建胸壁，可以将皮瓣缝合到周围的胸壁组织以覆盖网状物。如果需要胸腔内重建，查看大图图查看器下载高分辨率图像下载 (PPT)

关闭

开胸切口可以标准方式闭合。根据间距，沿开胸术在下肋骨上钻 2 或 3 个孔。钝头 1 Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) 缝合线用于通过这些孔将间断的肋旁缝合线沿开胸手术放置到上肋骨上方的肋间肌。使用 3-0 间断的 Vicryl 或 PDS 缝合线缝合深层皮下组织。皮肤用 3-0 Monocryl (Ethicon) 闭合，用于深层真皮缝合，4-0 Monocryl 以运行的皮下方式闭合。或者，3-0 尼龙 (Ethicon) 垂直床垫缝合线可用于皮肤闭合，具体取决于皮肤的张力和质量。如有必要，可以在选定的情况下放置切口伤口真空吸尘器。

结论

可以通过多种方法进行胸腔的外科手术。研究表明，与 PLT 方法相比，MST 可能提供有限的优势，包括更好的肩部活动范围和减少术后疼痛。然而，进行 MST 的最重要原因是能够使用 LD 肌肉进行胸壁或胸腔内重建，以防开胸术后出现术后并发症。因此，我们建议尽可能常规教学和采用 MST 技术，以保留这种有价值的重建选择。与使用腹部或腹内组织的其他重建方法相比，这些皮瓣可能会挽救生命，并且在技术上更简单，发病率更低。手术通路，如果执行得当。

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保留肌肉的开胸术

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结论

Muscle-sparing Axillary Thoracotomy保留肌肉的腋下开胸术

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