胸廓出口综合征：经腋入路Thoracic Outlet Syndrome: Transaxillary Approach

胸廓出口受限空间内的神经或血管结构受压可能导致 3 种不同的症状复合体，具有不同的诊断和治疗考虑（图 1）。经腋下入路是治疗神经源性或静脉型胸廓出口综合征(TOS)最常用的方法之一。在动脉型压迫综合征的管理中，许多临床医生发现，当预期血管重建时，最好进行锁骨上暴露。

诊断和术前管理

神经源性胸廓出口综合征

神经源性胸廓出口综合征 (nTOS) 仍然是最常见的胸廓出口受压综合征类型。随着我们对导致臂丛神经受压的各种解剖变异的理解，nTOS 的诊断和管理也在不断发展（图 2）。尽管临床医生努力制定明确的神经诊断测试和诊断 nTOS 的客观标准，但病史和体格检查仍然是诊断的主要依据。出现的症状可能包括疼痛、感觉异常或手或手臂无力、头痛或局部颈部或肩部疼痛。这些通常与重复使用或压力位置有关，但也可能在清醒或没有明确的活动关联时注意到。直接触诊前斜角肌可能会产生疼痛或生殖或手臂症状。Roos 和其他人区分具有不同解剖病因的“上神经丛”（C5、6、7）和“下神经丛”（C8、T1）分布。

神经源性症状必须与其他神经压迫综合征区分开来，例如腕管、肘部压迫或胸小肌综合征。诊断测试，如神经传导速度、肌电图和体感诱发电位，鉴于其成本、不便和特异性有限，大多数临床医生仅选择性地用于评估 nTOS，尽管它们可能有助于将 nTOS 与其他神经压迫综合征区分开来。还使用了各种刺激性测试，其中最有用的可能是抬高手臂压力测试，其中患者在采取“投降姿势”后，上臂从胸部横向伸展并在肘部弯曲 90 度，被指示打开和关闭他或她的拳头 3 分钟以努力重现症状。应获取胸片以评估骨骼异常，例如存在颈肋或横突异常、第一肋或锁骨。计算机断层扫描(CT) 和磁共振成像不常规用于 nTOS 的诊断或治疗。斜角肌阻滞也可用于确定 nTOS 的诊断。在轻度至中度病例中，可通过物理治疗获得症状缓解。鉴于诊断的复杂性和随之而来的法医问题，许多临床医生建议在 1 至 3 个月的时间内将物理治疗作为初始治疗过程。此外，必须全面评估和记录任何神经系统症状或缺陷。

胸静脉出口综合征

胸腔静脉出口综合征 (vTOS) 的表现症状是由于肋锁间隙的外在压迫导致腋-锁骨下静脉变窄甚至血栓形成。第一肋骨、肋锁韧带、锁骨下肌腱和肌肉以及前斜角肌是限制静脉占据空间的结构，并且最常导致其受压。临床表现通常包括受影响的上肢肿胀、不适和暗淡变色。慢性进展与肩部、胸壁和颈部的突出侧枝的发展有关，而急性表现与剧烈、重复运动情况下的“努力性血栓形成”或“Paget-Schroetter 综合征”有关。

诊断的金标准仍然是静脉造影。发现范围可能从第一肋骨水平的腋窝-锁骨下静脉严重狭窄到完全闭塞。该研究应包括至少 90 度外展手臂获得的图像，该位置通常会提供更明显的外部压缩。无创成像也可以为 vTOS 的诊断提供有用的信息。双重超声检查相对便宜，可能提示中心静脉狭窄或闭塞。CT 和磁共振静脉成像的作用不断发展。当诊断出急性血栓形成时，应立即进行导管溶栓，同时进行肝素化并抬高手臂以缓解静脉充血。亚急性或慢性血栓的溶栓产生不太令人满意的临床结果。溶栓后静脉造影可能显示与 vTOS 相关的潜在外部压迫和狭窄的特征。过渡到华法林或使用低分子量肝素进行全面抗凝治疗都适合在最终手术修复之前进行桥接。临床实践对修复的间隔时间各不相同，包括作者在内的一些临床医生主张立即或短间隔（1-2 周）修复，而其他人更喜欢在手术减压前进行 3-6 个月的抗凝治疗。

动脉胸廓出口综合征

动脉胸廓出口综合征（aTOS）是最不常见的胸廓出口压迫综合征，通常与骨异常相关，如颈肋、异常第一肋骨、C7横突扩大或锁骨骨折伴畸形愈合或骨痂突出。不太常见的是，纤维带可能会起作用。aTOS 的外在压迫特征通常伴有受累锁骨下动脉的狭窄后扩张或明显的动脉瘤。如果发生动脉瘤变性，患者可能会出现手部栓塞或跛行因为锁骨下血栓。体格检查可显示可触及的高位锁骨下脉搏、杂音，甚至可触及动脉瘤，以及栓塞的手部表现。

体位检查与体格检查、双功超声检查或脉搏容积记录以及分段压力读数经常被用于评估患者的 aTOS。然而，这些测试并不是特别具体，因为大部分正常人群会显示脉冲或波形的位置衰减。应获得胸片以评估骨异常。目前，CT 和传统血管造影在诊断 aTOS 方面被认为是等效的，尽管基于导管的血管造影继续为有栓塞症状的患者提供更好的手臂和手部远端脉管系统图像。

手术技巧

患者采用改良的仰卧位，用卷起的毯子或豆袋将手术侧抬高 20-30 度，头部稍微转开。手术区域经过无菌处理，包括手臂，手臂覆盖在不透水的长袜中，以便在整个手术过程中由助手定位。手臂向前伸展，肘部弯曲。必须注意避免过度外展并伴随臂丛神经劳损。此外，在手术过程中，每20分钟左右指导助手将手臂恢复到中立位，以进一步减少与定位相关的臂丛神经损伤。切口_位于腋毛线下缘正上方，从背阔肌边缘延伸至胸大肌边缘（图3）。解剖通过皮下组织到达胸壁。应注意保护胸背神经和胸长神经，它们将在暴露的外侧部分沿胸壁从头到尾走行，以及从第一和第二肋骨之间出来并向内侧走行的第二肋间皮神经。横向穿过腋窝到上臂内侧。

一旦到达胸壁，头侧钝性解剖将暴露第一肋并允许触诊锁骨下动脉。在这个阶段，Wylie 静脉牵开器允许集中深度牵开。外科医生可以使用锁骨下脉搏来引导最初的牵开器放置在前面，以避免对臂丛神经的无意压缩或张力。在这个阶段，对皮肤和皮下组织使用钝的 Wietlaner 或 Henly 自保持牵开器来保持手术区域的一般暴露（图 4）。

然后可以将注意力转向前斜角肌的分裂。膈神经从外侧到内侧穿过肌肉前表面，位于或什至略高于暴露区域的头侧范围。一般来说，膈神经走行在锁骨下静脉的后方，但外科医生必须注意，在极少数情况下，它会经过静脉前方。前斜角肌可以小心而直接地与下面的结构分离，并通过直角夹。梅岑鲍姆剪刀然后用于仔细分割肌肉，使其尽可能清晰可见，允许在第一根肋骨切除时进行有效的切除或斜角肌切除术，而不是简单的分割或斜角切开术。这种额外的努力对于避免因该肌肉切除不充分而导致的持续性或复发性TOS部分非常重要（图 5）。然后可以使用骨膜提升器或 Metzenbaum 剪刀将中斜角肌与其在第一肋的插入分开，这种技术可以保留长胸神经，该长神经通过该肌肉的腹部变化很大，从而避免前锯肌的去神经支配肌肉和伴随的“翼状肩胛骨”并发症（图 6）。如果锁骨下动脉和臂丛之间存在小斜角肌，则应在此阶段将其切除，就像遇到任何其他限制臂丛的韧带一样。这些可以插入第一根肋骨上，甚至延伸到胸膜圆顶上方的Sibson筋膜中。

然后可以使用骨膜提升器或 Metzenbaum 剪刀将第一肋骨的下缘从肋间肌肉组织中分离出来，露出下面的壁层胸膜（图 7）。应从肋骨后表面轻轻钝性分离壁层胸膜，注意避免进入胸膜腔. 肋骨应从内侧肋软骨交界处水平解剖到后方中斜角肌的最外侧范围。然后应小心插入 Roos 骨剪，外科医生的手指放在剪子和臂丛之间。应避免额外的重新定位，并且应将肋骨分开，刚好超过中间斜角肌的分开插入。在前方，Roos 骨剪应用于尽可能靠近肋软骨连接处切除第一肋段（图 8）。去除肋骨段后，使用 Kerrison咬骨钳可用于向后平滑肋骨末端，并在必要时将切除范围向前延伸至肋软骨交界处的水平，以便在 vTOS 的情况下进行完全减压（图 9，图 10）。在 vTOS 的情况下，在这个阶段应注意完成肋锁韧带和锁骨下肌腱和肌肉的切除，以便在这个关键点进行完全静脉溶解和静脉减压。

然后检查伤口是否止血。烧灼必须非常谨慎地使用，因为传输的能量可能会导致神经损伤。然后滴注无菌盐水，并要求麻醉师提供 30 mm Hg 的正压以检查胸膜损伤的证据，这将表现为从胸膜上升的气泡或注入的液体引流到胸膜腔。如果检测到其中任何一个，则将一个小的（19-French）引流导管放置在胸膜腔内。引流导管留在手术区，通过单独的刺伤切口引出，并分两层闭合伤口。胸膜导管最初应置于 20 毫米汞柱的吸力下以排空空间，在没有漏气的情况下，可在水封后放置。可以放置伤口引流管以关闭球吸。

术后管理

应在恢复室进行直立胸片检查，对于有胸膜引流管或少量残留胸膜空气或液体的患者，应每天进行。一旦患者从麻醉中充分恢复，应立即进行全面的神经系统检查。充分的疼痛控制是必不可少的，可能需要联合使用静脉和口服麻醉剂、非甾体抗炎药和肌肉松弛剂。物理治疗应在术后第 2 天开始，最初的目标是保持运动范围。在 4-6 周内不鼓励使用手臂进行举重和剧烈活动，应根据个人在物理治疗中的进展情况恢复。任何新的或残留的应定期评估和完整记录神经系统症状。