外科手术的历史令人着迷，强调过去对创造理想未来的重要性对我们的学员来说很重要。最早已知的乳糜胸报道可以追溯到 17 世纪。到 19 世纪末，在最大的评论中只报告了大约 50 例病例1,2. 非创伤性病例几乎都是致命的，创伤性病例患者在观察和反复胸腔穿刺术的情况下死亡率约为 50%。在第一次报道通过左颈入路进行修复之前，胸导管的术中损伤被描述为“在任何情况下，出院时都必须死于消瘦”。3约西福夫4详细描述了 TD 的解剖变异，并开创了对淋巴系统功能解剖学的系统研究。在 1930 年代，TD 结扎 (TDL) 被认为“在生理上与生命相容，但在技术上不切实际”。5日丹诺夫61936 年将淋巴管造影术引入临床实践。直到麻醉技术取得进展，Lampson 在 1948 年才报道了左经胸 TDL 的第一位幸存者。7随着微创器械的发展，1993年报道了胸腔镜TDL。8手术仍然是治疗药物难治性乳糜胸的基石。近年来，经皮图像引导的 TD 栓塞术越来越多地使用，并且在一些中心已经减少了外科 TDL 的使用。乳糜胸分为非创伤性和创伤性（频率大致相等）。非创伤性乳糜漏 (CL) 通常是恶性疾病或感染的结果。胸外科的进一步发展引入了更新的“术后乳糜胸”类别。很少进行胸腔内干预后会出现乳糜胸，但它是 TDL 最常见的适应症。食管切除术、肺切除术和先天性心脏病修复的风险最大。肺切除术后的患者很少需要干预，因为罪魁祸首通常是较小的淋巴分支。据报道，食管切除术后术后乳糜胸的发生率最高。食管切除术后 CL 的危险因素包括经胸入路、新辅助放化疗、较低的术前体重指数和食管中段位置。食管切除术期间的常规 TDL 尚未最终证明对预防术后乳糜胸有效。此外，预防性 TDL 可能会降低癌症切除后的总体存活率，这可能与免疫因子和蛋白质返回循环的减少有关。9我们教导学员，术中 TDL 适用于具有风险因素的选定患者，例如需要广泛解剖的肿瘤或疑似术中渗漏（现场出现意外的浆液引流量）。术前给予乳膏或橄榄油以识别食管切除术中的渗漏是合理的。
准备
与住院医师讨论初始管理和手术计划与教授手术技术同样重要。肠内营养时乳状胸管输出与乳糜胸一致。液体甘油三酯水平高于 100 mg/dL 或存在乳糜微粒可确认诊断。小于 500 mL/天的泄漏被归类为低容量，大于 1000 mL/天的泄漏被归类为高容量。没有肠内摄入的术后患者的高血清血输出量（>400 mL/天）与 CL 有关。一旦做出诊断，开始全胃肠外营养和肠道休息，积极纠正体液和电解质流失。奥曲肽可能会减慢泄漏速度，但很少能完全阻止泄漏。低脂肪饮食仅适用于少量泄漏。乳糜液产量可达到 2.5 升/天。输出越高，越早指示干预。过度调查成像和测试，应避免和延迟指定的手术，因为不受控制的 CL 会导致免疫系统成分和蛋白质的快速损失。这与已经脆弱的患者的发病率和死亡率增加有关。手术适应症是 10 至 13 mL/kg/天的 CL，在 3 至 5 天的非手术治疗中不会减慢。10手术的关键原则是识别 TD 解剖结构的变化并在渗漏的尾部执行 TDL。TD 解剖学教学需要演示补充图像，因为无论是在手术过程中还是在成像过程中，TD 几乎都不会被视为离散结构（图1、2 ）。
手术需要患者侧卧位进行右肺隔离。
方法
- •TD 的解剖结构“仅在其可变性方面保持不变”。大约 3 × 2 cm 的乳糜池 (CC) 可位于 L3 和 T10 之间的任何位置，更常见于 L1 椎体右侧膈脚旁边。CC 经常缺席。大多数腹部支流通过主动脉裂孔（T12）上升到主动脉的右侧。一些分支向前或向后上升到主动脉或通过隔膜中的单独开口。在大多数情况下，一个 2 至 4 毫米宽的薄壁 TD 形成在 3 厘米跨度颅骨至食管裂孔 (T10) 内。如此高的腹部支流向头侧汇合处与解剖图谱中横膈膜水平的单个导管的简单绘图不同。TD 上升到食管后方，在主动脉和奇静脉之间。几乎有一半的人存在重复。在 T4-T6 水平，TD 穿过主动脉后面到左侧并上升到颈部以引流到静脉系统。
- •在食管切除术中，容易发生高输出损伤的区域是 CC、大支流和 TD，因为它穿过脊柱。
- •必须将 TD 尾部与泄漏处结扎并合并所有潜在的侧支血管。可以通过胸部或腹部接近 CL。胸部右侧膈上近端的 TDL 提供了最可预测和最容易的暴露。
- •尽管不必确定泄漏的确切部位，但术前通过管子施用脂肪（奶油或油）数小时有助于术中识别泄漏。必须避免使用染料，因为它们会弄脏整个区域。
- •右侧经胸食管切除术后乳糜胸的 TDL 应作为同侧再手术进行，无论漏液侧向如何。通过适当的肺隔离，导管的缩回并不困难。
- •如果左侧入路计划用于其他适应症（滞留性血胸、外伤性肺疝），则需要直接控制左侧外伤性渗漏。
- •高度怀疑源自膈下的渗漏最好通过腹部处理。因此，在裂孔周围困难解剖后的乳糜胸最好在术前通过淋巴管造影进行定位。
诊断性淋巴管造影和经皮栓塞
- •手术 TDL 对 80% 以上的病例有效且发病率最低。
- •经皮栓塞是一项耗时且困难的手术。尽管报告显示超过 60% 的病例成功经皮栓塞，但这种经验仅限于少数中心。诊断性淋巴管造影更容易进行，可能有助于确定渗漏的位置并选择手术方法。
- •下列情况应考虑淋巴造影和经皮栓塞：
- ○怀疑从 CC 和腹部分支的腹腔内渗漏
- ○失败的 TDL
我如何教它
TDL 包括通路、暴露、解剖和结扎。
胸腔镜通路
陷阱
- •进入切口的次优位置
- •肋间血管出血
- •隔膜或肺的意外伤害
技术
- •有效胸腔镜检查的原则：进入切口位于（至少相隔 1 手宽）凸线上，瞄准介入的解剖位置。
- ○摄像部位：腋后线上第七或第八肋间
- ○工作切口 1：腋后线上的第五或第六肋间
- ○工作切口 2：相机切口后的第八或第九空间
- •引入了摄像头，并将工作场所置于可视化之下。为了避免肋间血管，受训者被教导将电烙器的尖端移动到肋骨的顶部边缘（如“沿着尺子的铅笔”）。
- •外科医生和实习生都站在桌子的左侧，外科医生拿着 30 度相机。
接触
陷阱
- •解剖暴露不足
- •胃导管外伤
技术
- •检查胸部，排出未引流的乳糜胸，并根据需要去除粘连。对于自发性乳糜胸病例，应进行胸膜活检以排除恶性过程。
- •放气的肺向前和向头侧收缩以暴露后纵隔。隔膜的缩回和床向左旋转有助于暴露（图3）。很少需要肺韧带分裂。
图 3转移性肾细胞癌和自发性乳糜胸患者的右侧胸腔镜检查。隔膜缩回，相关解剖结构突出显示。奇静脉部分消失。 - •如果在食管切除术后对术后乳糜胸进行 TDL，胃导管可以根据需要小心地缩回到脊柱左侧。
解剖和结扎
陷阱
- •肋间血管、奇静脉或主动脉的创伤
- •未能包围 TD 和所有支流
- •TD的创伤
技术
- •如果泄漏部位很明显，可以尝试直接用夹子控制它。如果看不清楚，则应避免在发炎区域积极寻找泄漏部位，因为这可能会导致进一步的伤害并且不切实际。
- •结扎部位选择在肺韧带起点水平或大约第 10至第 11胸椎。
- •沿奇静脉外侧在突出的椎间盘上切开壁层胸膜。住院医师被教导要保留穿过椎体凹中心的肋间静脉之间的切口（图 4）。
图 4壁层胸膜切口平行于奇静脉并位于主动脉上方，并位于椎间盘上方肋间静脉之间的中心。 - •保留大内脏神经，而小节段性分支可被分割。
- •主动脉是肉眼识别的，或者在肥胖或组织水肿的情况下，使用仪器轻轻触诊。沿主动脉的右侧边缘切开壁层胸膜（图 4）。
- •通过使用弯曲的器械，将两个胸膜切口之间的所有结构从脊柱上剥离下来。这包括具有潜在相邻支流的 TD、奇静脉和脂肪组织。
- •触觉反馈同时轻轻地将解剖仪器的尖端首先立即放在主动脉顶部，然后将其垂直滑动到脊柱上，这对于确保所有组织都被包围（图 5A）很重要。住院医师被告知，在胸腔镜手术期间，对结构（例如脊柱、支气管）进行轻柔的“器械触诊”是有价值的。
图 5 (A) 解剖主动脉和脊柱之间的奇静脉和淋巴管，并将结扎线绕过结构。胃导管向下轻轻缩回。(B) 在对结扎线施加温和牵引力的同时，通过仪器将剩余的组织从脊柱上剥离。 - •将结扎线绕在解剖的组织周围，对其进行轻柔的牵引有助于随后的器械通过（图 5 B）。通常需要 2 或 3 次通过才能将所有组织完全环绕远离脊柱。
- •小心保护肋间动脉（图 6A）。
图 6 (A) 沿主动脉解剖时，必须避开肋间动脉。(B) 连接结扎以完成大规模结扎。 - •虽然肯定可以单独解剖 TD，但我们不鼓励学员使用这种技术，因为它会增加 TD 受伤的风险。将奇静脉和壁层胸膜包括在结扎中会为结扎增加额外的支撑强度，并可能包含辅助分支。
- •使用打结器轻轻地系好结扎线以避免对淋巴管造成损伤（图 6 B）。系好结扎线后，不进行导管分割。
- •夹子可以非常有选择性地添加用于止血和淋巴控制，但如果解剖没有创伤，则在大多数情况下不需要它们。现有的金属夹最常见的是不包括解剖组织的全部厚度。较大的塑料 hemoclips 关闭得太紧，可能会造成创伤。除非主动脉、脊柱和奇静脉之间的所有组织都被结扎，否则夹闭将失败。
- •我们不常规进行滑石粉或机械胸膜固定术，也不鼓励使用生物密封剂。
- •通过摄像头部位放置胸管。获得胸部 X 光片以确保肺完全复张。
通过开胸手术结扎胸导管
- •与开胸手术相比，胸腔镜检查提供了更好的区域可视化。
- •当由于粘连、出血和外科医生缺乏经验而无法进行胸腔镜检查时，必须进行开胸手术。
- •开胸食管切除术后重做开胸手术是合理的，尽管胸腔镜仍是一种选择。
- •标准的右后外侧开胸手术通过第六或第七肋间进行。
- •可能会在隔膜的圆顶上放置一条重缝合线，以通过未来的胸管部位将其缩回。
- •数字触诊同样有助于识别主动脉和脊柱，并确保它们之间的所有组织都包含在结扎中。
通过剖腹手术结扎胸导管
- •在经食管或 Ivor Lewis 食管切除术的腹部阶段，作为常规做法或在困难的右脚或椎前解剖的情况下，通过膈裂孔结扎 TD 是可行的。然后暴露低后纵隔椎前筋膜，并在有或没有奇静脉的情况下对主动脉右侧的软组织进行大规模结扎。
- •在极少数确诊或疑似术后膈下漏的病例中，需要经腹入路。
- •主动脉裂孔暴露，肝左叶向右侧轻轻收缩，胃导管向左侧收缩。
- •解剖右小腿，将主动脉缩回左侧。打开剩余的椎前胸膜。如果看到泄漏的确切部位，则用宽缝线控制泄漏；否则，对主动脉和奇静脉之间的椎前组织进行大规模结扎。
术后护理
- •积极的肺部护理和疼痛控制至关重要。
- •次日恢复口服或肠内摄入。
- •当患者接受常规肠内营养时，当血清输出量低时，可以拔除胸管。
评论
胸外科学员需要了解 TD 的解剖变异、CL 的生理影响以及保守治疗、手术和栓塞的作用。胸腔镜 TDL 是一种简单且高效的手术，很少需要转换为开放手术。
原文链接：http://www.xxwk.net/archives/2011
