微创McKeown食管切除术中左喉返神经旁淋巴结清扫之机器人与胸腔镜对比研究

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今日分享一篇发表在Surgical Endoscopy杂志2021年的文献，通讯作者是天津医科大学肿瘤医院食管外科的姜宏景主任。

前言

尽管食管癌术后并发症和死亡率较高，但根治性手术切除仍是早期食管癌及诱导治疗后的主要治疗方法。据报道，微创食管切除术(MIE)的近期临床效果优于开放式手术，包括术后并发症发生率降低，术后恢复快，住院时间缩短。长期随访结果也证实，与开放手术相比，MIE可获得类似或更好的长期生存率。

近年来，机器人手术系统逐渐被用于食管癌的微创手术治疗;与开腹手术相似，可分为Ivor Lewis手术和McKeown手术。Kernstine等首次报道了机器人辅助McKeown食管癌切除术(RAME)。Park等报道了114例食管癌患者RAME治疗的经验，证实了RAME治疗的安全性和可行性。Suda等和Park等研究均证实，机器人手术系统解剖更直观，能够对喉返神经(RLN)进行完全的淋巴结清扫(LND)，可显著降低神经损伤率。食管鳞癌(ESCC)患者对双侧喉返神经旁淋巴结的精确清扫和根治性清扫尤为重要。

在我们中心，2016年安装的机器人手术系统已用于食管切除术和根治性LND治疗ESCC。近年来，一些研究将机器人和VAME与开放式手术进行了比较。结果证实机器人辅助的MIE可以获得更好的纵隔LND和RLN保护。然而，争论一直没有达成共识。在这里，我们回顾了机器人手术治疗食管鳞癌患者的经验，并研究了RAME与VATS McKeown食管切除术(VAME)的优势，并特别关注左侧RLN周围的LND。

摘要

目的

本研究调查了机器人辅助McKeown食管切除术(RAME)与VATS McKeown食管切除术(VAME)在广泛上纵隔淋巴结清扫(LND)方面的优势。

方法

我们回顾了2017年6月至2019年12月间，同一手术组连续所行微创McKeown食管切除术(109例RAME, 75例VAME)的184例食管鳞状细胞癌(ESCC)患者。

结果

总体而言，59.8%(110/181)患者(70例采用RAME治疗，40例采用VAME治疗,p=0.139)行左侧喉返神经(RLN)旁淋巴结组织完全LND。累积如图显示，在RAME学习曲线后，左侧RLN周围的LND数量增加(3.6±2.0 vs. 5.4±2.7,p=0.008)，喉返神经损伤的发生率降低(27.9%vs.7.4%，p=0.037)。尽管总体LND结果相似(30.6±10.2 vs.28.1±10.2,p＞0.05)， RAME与VAME相比，清扫的LND更多(5.4±2.7 vs.4.4±2.2,p=0.016)且淋巴结转移率更高(37.0% vs.7.5%)，但喉返神经损伤率更低(7.4% vs.22.5%，p=0.178)。进一步分析显示,2组内完整清扫左喉返神经淋巴结组织与喉返神经损伤有关，RAME组(20.0% VS 5.1%,p=0.035),VAME(22.5%VS 5.7%,p=0.041),但没有影响其他临床结果,包括手术时间、术中失血量、术后ICU住院日,和其他并发症。

结论

RAME经历一定的学习曲线后，清扫左侧RLN周围的组织，比VAME的喉返神经损伤率更低，更有优势。

讨论

理论上，RAME比传统的MIE具有更好的近期和肿瘤效果。使用放大的三维图像、关节钳和震颤滤波，RAME可以克服传统MIE的一些局限性。此外，通过增强组织结构的可视化，机器人手术系统可以方便术中操作步骤，减少对邻近结构的损伤，提高LND精度。第三，该机器人系统可以弥补VATS食管切除术在狭窄纵隔间隙、以及在脾门操作空间的不足，从而加快学习曲线。最近，机器人辅助手术已被用于微创McKeown食管切除术，并显示出良好的短期效果。

在本研究中，我们比较了单个手术组ESCC患者手术治疗RAME和VAME的短期疗效，主要集中在左侧RLN周围的LND。通过匹配并进行CUSUM分析，我们发现RAME在左侧RLN周围清扫的淋巴结数量高于VAME，并且在机器人食管切除术学习曲线后，后期组比早期组喉返神经的保护效果更好。这些数据表明，RAME技术是一种安全可行的技术，具有VAME技术的优点。

机器人食管手术是胸外科中最具挑战性的手术之一。由于其普及性和广泛的适用性，其学习曲线需要评价。据Hernandez报道，在经历大约20例微创MIE操作后，机器人Ivor Lewis食管切除术的手术熟练程度就可以得到提高。Sarkaria等对100例机器人辅助MIE进行了学习曲线分析，发现在第30-45例之间，中位手术时间减少到约370分钟。Zhang 等回顾性回顾了72例连续接受RAME治疗的患者，发现26例患者的经验需要有开放和VATS食管切除术经验的外科医生早期熟练掌握。

在ESCC病例中，左RLN周围的LND是一个具有挑战性的手术过程。在本研究中，我们评估了在左侧RLN周围淋巴结切除术中RAME的学习曲线，以便更好地与VAME进行比较。对于有VAME经验的外科医生，需要有43例病例的经验，才能熟练使用机器人辅助的左侧RLN周围淋巴结切除术，更完整的LND和神经损伤复发率的降低证明了这一点。在这方面，机器人辅助手术显示出很大的优势。在之前的一项研究中证实了双侧RLN机器人辅助淋巴结切除术的可行性和安全性。Chao 等研究显示与VAME相比，RAME清扫的左侧RLN周围的LND较高，但并发症率没有增加。在最近一项每组271例患者的研究中，RAME中清扫RLN的淋巴结数量明显高于VAME。我们还发现，本研究中左侧RLN的LND数量大于以往的研究。关于LDN, Park等和Deng等回顾性发现，机器人辅助食管切除术比传统的MIE切除术清扫了更多的淋巴结。然而，最近的几项研究和我们的研究表明，两种手术入路的淋巴结清扫总数是相当的。

喉返神经损伤仍然是RAME和VAME中最常见最严重的并发症。Park等报道了机器人食管手术后声音嘶哑的发生率为26.5%。Park等再次报道，在60例患者中，机器人辅助的MIE术后喉返神经神经损伤率显著减少到17%。经历43例患者学习曲线结束后，喉返神经损伤率由本研究的27.9%下降到7.4%。这可能是由于RLN的骨架化操作，以及低能量平台的使用，以及使用了更多钝性分离的缘故。

本研究存在一些局限性，包括其回顾性的性质和潜在的选择偏差。虽然本研究的样本量相对较大，但匹配后保留的患者数量相对较少。此外，我们仍在随访患者，以确定他们的长期预后。最近的一项研究发现，中位随访20.2个月后，RAME与较低的纵隔淋巴结复发率有关。更彻底的LND，尤其是沿RLNs的淋巴结，以及更精确的食管周围组织全包切除可能会有更好的肿瘤预后。此外，我们只关注左侧RLN周围的LND，以确定机器人手术的学习曲线，以便更好地进行比较;因此，在未来的研究中，需要使用其他参数来确定学习曲线。新辅助治疗已被推荐为食管癌患者的标准治疗方法，以提高长期生存率。本研究的另一个局限性是，只有少数患者接受了新辅助治疗;然而，新辅助治疗的概念正逐渐普及。

编者

喉返神经损伤是MIE中无法逃避的一个重要问题，再精准的手术依然会有一定的损伤率，因此，从根源来说，下一步需要改进的依然是技术因素，还是理论因素？