先结扎动脉还是先结扎静脉影响肺癌患者的生存

众所周知，手术是早期肺癌首选的治疗方式。随着微创技术的发展和普及，胸腔镜解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫已成为早期非小细胞肺癌的标准术式。对外科医生来说，无论开放手术还是微创手术，最重要的两大原则必须严格遵守，一是无菌原则，二是无瘤原则。

手术过程中的无瘤原则有很多，包括不接触的隔离技术，整块切除原则，探查由远及近，尽量锐性分离，减少钝性分离等等。通过改进无瘤技术，可以提高手术R0切除率并延长患者术后生存时间。

由于术中牵拉、挤压或分离操作时有可能使肿瘤细胞进入血液循环，因此建议尽早结扎肿瘤的出入血管。那肺癌手术时到底应该先结扎肺动脉还是先结扎肺静脉呢？理论上来说，优先结扎静脉更能减少肿瘤细胞播散入血，更符合无瘤原则，但以往一些回顾性研究结果并不一致。

为此，本月在线发表在JAMA Surgery上的一篇文章就对这一问题进行了前瞻性临床试验。我们一起来看一下。

摘要

结论：术中首先结扎流出静脉可减少非小细胞肺癌患者的肿瘤细胞播散，并提高患者生存。

Ligating effluent veins first during surgery may reduce tumor cell dissemination and improve survival outcomes in patients with non–small cell lung cancer.

介绍：发展一种在手术过程中能够减少肿瘤细胞播散到血液中的手术技巧是非常有意义的。

It is important to develop a surgical technique to reduce dissemination of tumor cells into the blood during surgery.

方法：这项多中心、随机临床试验于2016年12月至2018年3月在华西医院、大坪医院和四川省肿瘤医院完成，纳入204例接受胸腔镜肺叶切除术的非小细胞肺癌患者，分为静脉优先结扎组和动脉优先结扎组。为了进一步比较这两种手术的生存结果，我们使用相同的入选标准对中国西部肺癌数据库（2005-2017）进行了倾向性匹配分析。观察指标包括手术后叶酸受体-阳性循环肿瘤细胞（FR+CTCs）的变化和5年总生存率、无病生存率和肺癌特异性生存率的变化。

This multicenter, randomized clinical trial was conducted from December 2016 to March 2018 with patients with non–small cell lung cancer who received thoracoscopic lobectomy in West China Hospital, Daping Hospital, and Sichuan Cancer Hospital. To further compare survival outcomes of the 2 procedures, we reviewed the Western China Lung Cancer database (2005-2017) using the same inclusion criteria.

结果：共有86名患者被随机分组，22名患者（25.6%）年龄小于60岁，46名患者（74.4%）年龄超过60岁。剔除不合格病例后剩下78例进行分析。手术治疗后，在先结扎动脉这一组，40例患者中的26例（65.0%）观察到FR+CTCs增加；在先结扎静脉组，38例患者中的12例（31.6%）观察到FR+CTCs增加（P=0.003）。多因素分析显示，先结扎动脉是手术期间FR+CTCs增加的危险因素（HR：4.03，95%置信区间：1.53-10.63；P=0.005）。

倾向匹配分析了数据库中420例肺癌患者（优先结扎静脉组210例，优先结扎动脉组210例）。静脉优先结扎组的5年总生存率明显高于动脉优先结扎组（73.6% vs 57.6%，p=0.002），无病生存率和肺癌特异性生存率也要高于动脉优先结扎组（p值分别为p=0.001，P=0.002）。多因素分析显示，先结扎动脉是5年总生存率、无病生存率和肺癌特异性生存率更差的预后因素。

A total of 86 individuals were randomized; 22 patients (25.6%) were younger and 46 (74.4%) older than 60 years. Of these, 78 patients were analyzed. After surgery, an incremental change in FR+CTCs was observed in 26 of 40 patients (65.0%) in the artery-first group and 12 of 38 (31.6%) in the vein-first group (P = .003) (median change, 0.73 [interquartile range (IQR), −0.86 to 1.58] FU per 3 mL vs −0.50 [IQR, −2.53 to 0.79] FU per 3 mL; P = .006). 

Multivariate analysis confirmed that the artery-first procedure was a risk factor for FR+CTC increase during surgery (hazard ratio [HR], 4.03 [95% CI, 1.53-10.63]; P = .005). The propensity-matched analysis included 420 patients (210 with vein-first procedures and 210 with artery-first procedures). The vein-first group had significantly better outcomes than the artery-first group for 5-year overall survival (73.6% [95% CI, 64.4%-82.8%] vs 57.6% [95% CI, 48.4%-66.8%];P = .002), disease-free survival (63.6% [95% CI, 55.4%-73.8%] vs 48.4% [95% CI, 40.0%-56.8%]; P = .001), and lung cancer–specific survival (76.4% [95% CI, 67.6%-85.2%] vs 59.9% [95% CI, 50.5%-69.3%]; P = .002). Multivariate analyses revealed that the artery-first procedure was a prognostic factor of poorer 5-year overall survival (HR, 1.65 [95% CI, 1.07-2.56]; P = .03), disease-free survival (HR, 1.43 [95% CI, 1.01-2.04]; P = .05) and lung cancer–specific survival (HR = 1.65 [95% CI, 1.04-2.61]; P = .03).

附图

述评

文章选取了一个我们经常会遇到但看似无足轻重的临床问题进行了前瞻性临床试验，结果却非常有意思，得到了一个很好的阳性结果，这提示我们需要在临床实践中善于发现问题，不要轻视每一个细节，每一个临床小问题就是一个研究切入点。

优先处理静脉的原则和目前比较推崇的“单向式”肺叶切除是一致的，即遵循肺静脉——支气管——肺动脉——肺裂的游离和离断顺序，这样减少了肺叶的翻动和肿瘤的挤压，尤其适合于肺裂发育不良的患者。但实际手术过程中每个外科医师都有自己的一些独门绝技，包括在处理动脉和静脉、支气管顺序时各有自己的习惯。先结扎肺静脉容易导致肺内淤血，且如果不确定是否能切除时不可轻易切断肺静脉。因此有的人喜欢逆向式，有的人喜欢随机式，也有人喜欢血管肺裂一起砸，但花样再多，无瘤原则是必须要遵守的，该试验的结果将为以后进一步规范外科手术操作提供理论依据。

美中不足的是，文章前瞻性入组病例还没有足够的生存数据，仅有CTC的升降比例和回顾性病例的生存分析说服力还不够，毕竟CTC本身检测就还存在很大的不稳定性。