编译：齐一凡 邱镇斌 钟文昭

2021更新的推荐

推荐1.2

IB期患者（3＜T≤4cm，N0M0）:推荐辅助奥希替尼治疗具有EGFR敏感突变（Ex19缺失或者L858R）阳性患者（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）

推荐1.2.1

并不推荐在该患者群体中常规使用辅助顺铂为基础的化疗和/或阿特珠单抗。建议对这些患者进行术后多模式的评估，包括咨询肿瘤内科专家来评估每个患者进行辅助治疗的好处和风险。在2017指南的全身辅助治疗章节后，概述了推荐辅助治疗时应该考虑的除了肿瘤分期之外的其他因素（类型：基于证据和专家共识，利大于弊，尤其是对于肿瘤体积较大的患者；证据质量：中；推荐强度：中）

推荐1.2.1

并不推荐在该患者群体中常规使用辅助顺铂为基础的化疗和/或阿特珠单抗。建议对这些患者进行术后多模式的评估，包括咨询肿瘤内科专家来评估每个患者进行辅助治疗的好处和风险。在2017指南的全身辅助治疗章节后，概述了推荐辅助治疗时应该考虑的除了肿瘤分期之外的其他因素（类型：基于证据和专家共识，利大于弊，尤其是对于肿瘤体积较大的患者；证据质量：中；推荐强度：中）

推荐1.3 

IIA,IIB和IIIA期的患者：对所有患者都推荐辅助顺铂为基础的化疗。无论PD-L1表达状态如何，推荐所有具有EGFR敏感突变阳性患者在辅助化疗后进行辅助奥希替尼治疗。除了EGFR敏感突变阳性的患者外，推荐所有PD-L1≥1%的患者在辅助顺铂为基础的化疗后进行辅助阿特珠单抗。

背景：

2017年，ASCO和加拿大安达略癌症治疗中心发布了可切除的I-IIIA期NSCLC辅助治疗指南。两项在2020年^[1]和2021^[2]年发表的随机对照试验促进了对2017指南的修订。

方法

我们对该人群中奥希替尼和阿特珠单抗的随机对照试验进行了针对性的电子文献检索。没有发现其他的已发表随机临床试验。来自最初的专家小组成员重新召开了评估吴一龙教授等（ADAURA）和Felipi教授等(IMpower010):的临床试验的会议，以制定和批准针对指南的修订。

证据评价

在吴一龙教授针对靶向治疗的试验中，IB-IIIA期（第7版，AJCC癌症分期手册）完全切除的具有EGFR敏感突变阳性（Ex19缺失或者L858R）的NSCLC病人被随机分到奥希替尼组（80mg1次/天）或者安慰剂组进行3年的治疗，或者直到疾病复发或者满足停药的标准。随机分配前的术后化疗被允许但是并不强制（IB期患者有26%，II-IIIA期有75%分别进行了术后辅助化疗）。术后辅助化疗并没有影响术后辅助奥希替尼的整体疗效^[3]。研究的主要终点是研究者评估的II-IIIA期患者的DFS。一共有682名患者被随机分配，其中60%接受了辅助化疗。在24个月的时候，有90%接受了奥希替尼辅助治疗（95%CI,84-93）和44%接受了安慰剂辅助治疗（95%CI,37-51）的II-IIIA期患者存活且无复发事件（主要研究终点的总体HR值为0.17;99.06%CI,0.11-0.26；P ＜0.001）。而在IB-IIA期人群中，89%接受了辅助奥希替尼的病人和52%接受了安慰剂的病人在24个月时存活且无复发（95%CI,85-92对比95%CI,46-58,总体HR=0.20;99.12%CI,0.14-0.30;P＜0.001）。作为次要研究终点的OS数据尚不成熟，现今仍不清楚奥希替尼是否带来总体的OS获益。

在Felip教授的免疫治疗试验中，IB(≥4cm)-IIIA期（第七版AJCC癌症分期手册）完全切除的在接受辅助顺铂为基础的化疗后的NSCLC病人被随机分为接受辅助阿特珠单抗（每21天1200mg，持续16个周期或者1年）或者进行最佳支持治疗（BSC）。研究的主要终点是至少有1%PD-L1表达的II-IIIA期的NSCLC患者经过研究者评估的DFS。总共有1005人被随机分配并纳意向治疗人群（ITT）。中位随访时间为32个月的时候，PD-L1表达阳性的并使用了阿特珠单抗的II-IIIA期患者的DFS相比BSC组的患者是更长的（HR,0.66,95%CI,0.50-0.88;P=0.0039）；在总体II-IIIA期患者中阿特珠单抗也表现出相对于BSC的优势（HR,0.79;95%CI,0.64-0.96;P=0.020）。

用GRADE工具来检测这些研究证据的质量。ADAURA研究证据质量较高，IMpower010证据质量中等。

[1]       Wu Y-L, Tsuboi M, He J, et al. Osimertinib in Resected
-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer [J]. The New England journal of medicine,
2020, 383 (18):1711.

[2]      Felip E, Altorki N,
Zhou C, et al. Adjuvant atezolizumab
after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung
cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial [J]. Lancet
(London, England), 2021, 398 (10308):1344.

[3]       Wu Y-L, John T,
Grohe C, et al. Postoperative
Chemotherapy Use and Outcomes From ADAURA: Osimertinib as Adjuvant Therapy for
Resected EGFR-Mutated NSCLC [J]. Journal of thoracic oncology: official publication
of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2021,