胃损伤可影响食管癌术后吻合口瘘的发生

前言

食管切除术是最具侵入性的消化道手术之一，因此与术后并发症的高发率有关。吻合口瘘（AL）是食管切除术后最常见的并发症之一，在最近一项日本全国性研究报告的发病率为13.7%。胃是食管重建的首选，因为它有良好的壁内血管网络。然而，胃部疾病会影响壁内血管网络并减少血流，从而导致AL。

在临床实践中，术前胃镜检查可以发现胃内消化性溃疡或溃疡性瘢痕。胃消化性溃疡病可由身体或心理压力、吸烟、饮酒、药物和幽门螺旋杆菌（HP）感染引起。此外，吸烟和饮酒都是已知的食管鳞癌的危险因素，而局部晚期食管癌的新辅助治疗可能是身体或心理压力。同时，胃镜技术的进步使得胃癌的早期发现成为可能，曾经有早期胃癌胃镜切除史的食管癌病例也在增加。对于晚期食道癌和狭窄的患者，有时可能需要在术前进行经皮胃造瘘术。然而，几乎没有证据表明胃部疾病会影响AL的发生。

在此我们假设，胃受损（DS）患者的壁内血运不足会增加食管切除术后AL发生的风险。本研究调查了食管切除胃食管颈部吻合术中，DS与AL发生率之间的关系。

摘要

目的

吻合口瘘（AL）是食管切除术后最常见的并发症之一。尽管一些患者有消化性溃疡或既往其他胃部疾病，但胃受损（DS）对AL发病率的影响仍不清楚。因此，我们调查了食管切除术中DS与AL发病率之间的关系。

方法

2015年至2019年期间，共纳入447例患者行食管切除胃食管颈部吻合术。DS的定义是基于胃镜发现的因病史或先前治疗而产生的溃疡或瘢痕。我们比较了DS组和健康胃（HS）组之间AL的发生率。采用单变量和多变量逻辑回归分析来确定可以预测AL发病率的因素。

结果

51例患者（11.4%）发现DS。导致DS的原因包括消化性溃疡（n=36），早期胃癌胃镜切除术（n=9），经皮胃镜下胃造瘘术（n=5），以及胃恶性淋巴瘤化疗后疤痕（n=1）。总体而言，35例患者出现AL（7.8%）。DS组的AL发生率明显高于HS组（15.7% vs. 6.8%，P=0.03）。在多变量分析中，DS是AL的独立预测因素之一（95%置信区间，1.10-6.92；P=0.03）。此外，管状胃下三分之一病变与AL发生有关。

结论

DS可以预测食管切除胃食管颈部吻合后AL的发生。

讨论

本研究调查了食管切除术后胃食管吻合的患者中DS和AL之间的关系。我们证明，DS是AL发生的一个独立的风险因素。此外，管状胃下三分之一病变与AL的发生显著相关。食管切除术后AL发生的病因是多因素的；许多研究者报道过风险因素，包括合并症、放疗史、胃的解剖因素、手术因素等。然而，这是首个调查DS对AL发生的影响的研究。

一般来说，食管与胃的吻合是在管状胃顶端进行的，此处血液供应是通过胃壁内血管网络维持的。因此，由于胃壁的直接损伤导致壁内血管网的破坏可能会导致AL的发生。然而，与我们的猜测相反，在管状胃中上三分之一处有病变的患者，AL的发生率与HS相当。相反，在管状胃下三分之一处病变患者中观察到AL的发生率升高。此外，即使因既往胃部疾病手术切除后再制作管状胃时也常发生AL。在这些病人中，23例切除的病变中有21例（91.3%）是消化性溃疡疾病。这些结果表明，消化性溃疡疾病的存在可能影响AL的发生。消化性溃疡疾病可能部分是由胃部粘膜血流不足引起的。在平衡理论中，粘膜血流被报告为胃的防御因素之一。因此，消化性溃疡病可能代表胃的血流不足。

在日本，老年人口继续显示出HP感染的高相关性。众所周知，HP是消化性溃疡疾病的一个原因，而慢性HP感染会导致萎缩性胃炎。在接受袖状胃切除术的病例中，HP感染或胃萎缩对AL发生的影响仍有争议。一些作者报告说，萎缩和高级别慢性炎症会促进缝合线漏气，而其他作者则认为它们之间没有关联。胃粘膜的萎缩对胃食管吻合术后AL的影响应进一步研究。

在制作管状胃时，我们一直在仔细地从宏观上评估管状胃的长度和血流。然而，管状胃的宏观外观被发现在评估血流方面是不够的。最近的几项研究表明，使用热图像、激光多普勒流速仪或吲哚青绿血管造影，在术中实时评估管状胃微循环的情况。我们倾向于使用Roux-en-Y吻合的梗阻式胃管作为替代方法。这种重建方法可以将管状胃再往上拉10-15厘米，改善吻合部位的血流。此外，一些作者认为，与狭窄的胃管相比，全胃可以保留壁内血管网络，并提供更好的管状胃血运。这些替代方法可能会减少这些患者的AL发生率，但需要进一步的前瞻性研究来阐明。

这项研究有其局限性。首先，这是一个单中心的回顾性、观察性研究。第二，DS的患者数量相对较少。第三，几个不同外科医生负责这项研究。需要进一步的前瞻性研究来评估更多的病人，以证实本研究的结果。

编者 食管癌术前胃镜结果十分重要，仔细客观评估胃壁血运状态，可能为减少术后吻合口瘘的发生提供依据。

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