一种新的列线图对胃食管颈部吻合口瘘的预测价值

简介

食管切除术是治疗非转移性食管癌和多种良性疾病的首选治疗方法。手术技术和围手术期管理的进步显著减少了食管切除术后并发症。然而，吻合口瘘仍然是一个常见的问题，发生率在6-41%之间。吻合口瘘仍然是升高围手术期并发症率和死亡率的主要原因。无论食管胃吻合部位如何，吻合口瘘及其后遗症严重影响着患者的长期生活质量和生存时间。在这种情况下，早期发现吻合口瘘至关重要，一旦延迟治疗，患者住院时间也演唱且并发症增加。

迄今为止，吻合口瘘的危险因素有很多报道。在此背景下，对胃食管颈部吻合术的重建路径、管胃长度、体重指数(BMI)、合并症、吸烟史、吻合手术技术以及术后经口进食时间间隔等进行了描述。此外，一些术后实验室参数用于预测吻合口瘘风险的预测。然而，胃食管颈部吻合口瘘的早期诊断非常具有挑战性。在多数病例中，无论是通过胃镜检查，还是通过食管造影或通过CT扫描发现小的瘘几乎都是不可能的。有人建议应用术后前屈颈或延迟经口进食等预防措施。由于危险因素众多，预测参数的影响和早期干预可能是术后吻合口瘘最有效的预防措施。

在这种情况下，可个体评估吻合口瘘发生，协助围手术期个体化制定有针对性预防和治疗的措施。因此，我们调查了流行病学、手术相关数据和实验室参数对吻合口瘘的预测影响，目的是开发新的列线图来个体化评估吻合口瘘的发生率。

摘要

目的

胃食管颈部吻合口瘘的早期诊断很困难。对其发生率的估计可以帮助建立预防和诊断措施。研究流行病学、手术相关数据和实验室参数对围手术期吻合口瘘发展的预测影响。

方法

412例胃食管颈部吻合术的回顾性研究。对流行病学资料、危险因素、基础疾病、术前和术后相关资料、C反应蛋白和白蛋白水平进行评估。我们应用单变量和多变量logistic回归分析，并开发了个人风险评估的列线图。

结果

共纳入男性345例，女性67例，平均年龄61.5岁;经食管床手术284例，经胸骨后手术128例；331例为恶性肿瘤，81例为良性疾病。平均手术时间为184 min;手工缝合235例，机械缝合113例，半机械缝合64例;76例(18.5%)患者术后平均11.4天出现临床典型的吻合口瘘。在单变量分析中，年龄较轻、胸骨后管状胃移位、手工缝合、高体重指数、高ASA和术后C反应蛋白较高是吻合口瘘的预测因素。在单变量分析中这6个参数产生的p<0.1，被输入到多变量分析中，并创建了一个可确定患者个体风险的列线图。

结论

通过在围手术期应用列线图作为一种支持措施，可以量化患者发生吻合口瘘的发生率，从而有助于采取预防措施改善预后。

讨论

本研究结果显示，年龄较轻、胸骨后管状胃转位、手工缝合、较高的BMI、ASA评分高、术后第3天CRP水平升高可作为胃食管颈部吻合口瘘的预测因素。将这6个参数结合到列线图中，就可以量化患者吻合口瘘的发生率。

有几项研究认为颈部吻合瘘的发生率高于胸内吻合，但有两项研究无统计学差异。然而，许多外科医生仍然倾向于胃食管颈部吻合术而非胸内吻合术。上述是由于两个原因，首先，在颈部吻合的情况下，食管肿瘤的切缘更多，能保证R0切除；其次，颈部吻合是一种更安全、更有益的手术方式，特别是在吻合口瘘的情况下，相比术胸内吻合瘘出现严重的脓胸和脓毒症反应，其死亡率较低。然而，颈部吻合口瘘仍会影响患者的生活质量，延长患者住院时间，并可能导致吻合口狭窄，需要反复扩张的比例高达50%。在此背景下，吻合口瘘高危患者在出现临床症状前，准确预测吻合口瘘的发生，有利于开展有针对性的调查和早期干预，防止吻合口瘘进一步发展。

本研究平均吻合口瘘发生率为18.4%。我们认为，观察期前7年常规使用手工缝合(57%)是造成发生率高的主要原因。进一步详细分析，手工缝合瘘的发生率平均为24%，而半机械和环形吻合器吻合瘘发生率不超过11%。我们的结果证实了Kondra等报告的结果，Okuyama等的研究也报道了类似的结果。

手工吻合中胃食管吻合口瘘发生较高的主要原因是管状胃血供受损，导致管状胃顶端缺血缺氧。手工吻合的针间距变化，结扎强度不均匀，也会导致吻合口周围血供受损。因此，这种类型的吻合也是吻合口瘘的一个相当大的危险因素。在这种情况下，一些外科医生倾向于Orringer等建议的部分胃食管吻合术(partially stapled cervical esophagus gastrostomy)，该术式可以显著降低胃食管吻合口瘘的发生率。需要指出的是，在本研究的观察期间，吻合技术的方式随着技术的进步而改变。

在肥胖患者中，瘘发生率明显较高，可能是由于过多的脂肪组织导致管状胃较宽，并不很适合纵隔。Briel等认为，这会导致局限性血供不佳。在这种情况下，管状胃吻合口顶端血流灌注也可能受到缝合线张力过大的影响，导致局部缺氧，导致吻合口愈合受损。体重较重的患者的体型可能是颈部吻合技术困难的原因之一，导致随后的吻合口瘘。然而，我们能够支持这一假设，因为我们可以确定BMI升高是颈部吻合口瘘的预测因素。

选择胸骨后重建路径也被认为是吻合口瘘的危险因素。同样血供不足是根本原因。由于解剖学上的原因，胸骨后的管状胃上拉路径比纵隔原位的长约2-5厘米。此外，胸锁关节可能会压迫胸骨后管状胃。通过胸骨后路径上拉的管状胃可能比纵隔原位，对胃机械应力更大，从而导致血供受损和氧供应减少。在之前的一项研究中，我们可以证明，颈部吻合术的血氧水平显著高于胸骨后术式(68.2 mmHg vs 24.6 mmHg;p＜0.001)。这一发现证实了我们目前的研究结果，即管状胃胸骨后移位是颈部吻合口瘘的独立显著预测因素。胸骨后移位在早期特别常见，而在后期则不常见。最初，首选这种方法是因为我们的放疗科医生曾建议，当食管床中无管状胃时，术后放疗将更适用。例如，2009年有58%的患者采用了胸骨后手术，但2017年只有11%的患者采用了胸骨后手术。

术后CRP水平升高已被描述为胃食管吻合口瘘的独立预测因素。我们可以在本研究中证实这一假设。在多变量检验中，只有术后第3天CRP水平升高与吻合口瘘的发生显著相关。术后第3天CRP水平升高可能表明炎症仍在持续，但如其他研究者所述，我们无法找到其他炎症标志物，即乳酸、白细胞计数的相应预测价值。然而，我们不能排除C反应蛋白水平在随后几天可能有更高的影响的可能性。

ASA评分描述了干预麻醉风险，反映了患者合并疾病情况。在我们组患者中，logistic回归分析和多变量分析表明，随着合并症的增强，ASA评分越高，吻合口瘘发生率越高(表3和表5)。一项654例患者的大型回顾性研究结果证实了我们的结果。最近的资料显示，管状胃缺血导致吻合口瘘更容易发生。主要是肾功能损害、心血管疾病、糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺病，已知会破坏组织灌注和氧合，随后导致吻合口愈合不佳。在这种情况下，更多的合并症已被证明是吻合口瘘的独立危险因素。对于吸烟，我们只能依靠患者自己提供的数据，这可能有偏倚，这也就解释了吻合口瘘与吸烟没有统计学上的关系。此外，一些作者认为诱导治疗(术前化疗和放化疗联合)是吻合口瘘的独立危险因素。然而，我们无法在本研究中证实这一假设。

令人惊讶的是，在目前的研究中，吻合口瘘发生率在年轻人中明显更高。因为一般认为，年轻患者中伤口愈合比老年患者中更好好。然而，我们可以假设，年轻患者术后活动往往比年老的患者更早，更有恢复有力。在这种情况下，Pirmoazen等发现，在术后即刻进行颈部的刻意屈曲可以缓解吻合口的张力，从而显著降低胃食管颈部吻合术后吻合口瘘的发生率。然而，由于调查的患者人数非常少，这一假设必须谨慎解释。

将此列线图作为术后支持性测量，可以量化患者的个体概率，有助于在临床症状出现前采取预防措施。这有助于我们尽早对疑似吻合口瘘患者进行治疗，并安排合适的后续治疗。这些术前确定的吻合口漏高危患者应像往常一样进行集中的临床评估和密切监测。因此，在使用先进的柔性内镜检查后，应每天对宫颈切开术进行评估，每天检查炎症实验室参数(白细胞和CRP)。在早期吻合口漏的情况下，可以立即进行胃镜和/或手术治疗。然而，本研究的不同之处在于，与现有的方法相比，列线图更简单、更直观。列线图包括术前和术中参数，这些参数已显示有助于吻合口瘘的发展。目前的评分方法可以通过关注患者年龄、ASA、BMI、管状胃转位、吻合口类型、术后CRP这六个简单而实质的参数，来明确手术因素和患者因素的组合。

这种新型计分工具的主要优点是可以很容易地使用上述这些简单可用的参数来提供这个列线图。此外，在预定的食管切除术的情况下，这些患者的吻合口瘘的高风险是非常早期的识别是可能的，甚至在术前。对于评分较高的病例，外科医生应保持警惕，并在术后早期对患者进行密切监测。目的应该是尽早发现吻合口瘘，并采取适当的预防措施。然而，这些不同的胃镜和手术治疗方案在出现漏的情况下几乎是相同的，但开始这些干预的时间会产生显著的差异。在这种情况下，术后早期及时开展预防性治疗对于抑制吻合口漏的进展，促进吻合口愈合至关重要。

最后，本研究存在一些必须提及的局限性。该研究是回顾性的，观察性的，并在一个大容量的单一机构中进行。因此，在这个异质性队列的患者中，选择偏倚不能被完全排除。此外，我们不能排除一些残留混杂因素的存在，这些因素没有包括在分析中，因为在数据确定过程中没有收集。此外，由于案例数量有限，没有进行分割为训练集和测试集，但采用重叠过程部分克服了这一问题。因此，为了批准这些初步结果，需要进行更大范围的前瞻性多中心研究。

编者 该列线图综合了常见的瘘的因素，在临床中应用的效果仍有待评定。 点关注，总有你想看的

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