2022 CSCO食管癌诊疗指南

一、外科篇

1、术前新辅助治疗首先推荐化疗和放化疗（1A类证据，I级推荐）

2、术前新辅助免疫联合化疗（3类证据，III级推荐）

针对“cT1b-cT2N+ or cT3-cT4a anyN（胸段食管癌）”的患者，III级推荐中：

1）优先推荐参加临床研究

2）增加新辅助化疗联合免疫治疗（卡瑞利珠单抗或帕博利珠单抗）+食管切除术

注：中国医师协会胸外科医师分会食管外科专委会和中华医学会胸心血管外科分会食管疾病学组联合发起的“中国食管癌围术期免疫治疗调查问卷”总结报告显示，57.14%的中心已经开展或参与新辅助免疫治疗研究

3、需要关注和完善的问题：术前新辅助免疫治疗；术后辅助免疫治疗；手术的质量控制；三野清扫 VS 二野清扫等

二、内科篇

1、局部晚期食管癌的新辅助治疗

1）基于JCOG1109 NExT研究的结果，在“可切除食管癌的治疗"中“cT1b-cT2N+ or cT3-cT4a anyN（胸段食管癌）”的I级推荐增加新辅助化疗（IA类）

2）在“可切除食管癌的治疗"中“cT1b-cT2N+ or cT3-cT4a any N（胸段食管癌）”的Ill级推荐增加“优先推荐参加临床研究"及"新辅助化疗联合免疫治疗（卡瑞利珠单抗或帕博利珠单抗）+食管癌切除术（3类）”

2、转移性/复发食管及食管胃交界部癌的一线治疗

总则：

1）在标题中增加“食管胃交界部癌”，以更准确地反映本指南所包含的肿瘤部位

2）增加注释，阐释指南更新原则

更新要点：

1）在“HER-2阳性腺癌”中

——II级推荐增加“曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+顺铂或奥沙利铂+氟尿嘧啶类（1A类）”（注：基于KEYNOTE-811研究结果）

2）在“HER-2阴性腺癌"和“鳞癌"分层中

——将“帕博利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（1A类）”由Il级推荐改为I级推荐；并根据国家药品监督管理局批准的适应症，删除了关于PD-L1表达的限制条件

——将“卡瑞利珠单抗+顺铂+紫杉醇（1A类）”由Il级推荐改为I级推荐

——在Il级推荐中

增加“纳武利尤单抗+顺铂+氟尿嘧啶（鳞癌）（1A类）”；

增加“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（适用于存在化疗禁忌或拒绝化疗，且PD-L1 CPS≥1的患者，1A类）”；

增加“特瑞普利单抗+顺铂+紫杉醇（鳞癌）（1A类）”；

增加“信迪利单抗+顺铂+紫杉醇或5-FU（1A类）”；

3）在“HER-2阴性腺癌"分层中

——将“纳武利尤单抗+奥沙利铂+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（PD-L1 CPS≥5，1A类）”列入I级推荐

——将“纳武利尤单抗+奥沙利铂+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（1A类）”列入Il级推荐

增加注释，阐释上述推荐的原因：

“在CHECKMATE-649研究中，纳武利尤单抗联合化疗对比单纯化疗显著延长了PD-L1 CPS≥5的患者的OS和PFS，达到了研究的两项主要终点，对于PD-L1 CPS≥5的患者，纳武利尤单抗联合化疗作为I类推荐；在CHECKMATE-649研究中，纳武利尤单抗联合化疗在所有随机人群中也显示出具有显著统计学意义的OS获益，NMPA因此批准纳武利尤单抗联合含氟尿嘧啶和铂类药物的化疗方案用于一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管交界部癌或食管腺癌；综合考虑该研究中CPS<5亚组的生存结果和目前所获批的适应证，在不区分CPS水平的全人群中，该方案列为Il级推荐。

3、转移性/复发食管及食管胃交界部癌的二线治疗更新要点

1）II级推荐增加替雷利珠单抗（鳞癌，1类）

2）增加了“维迪西妥单抗（HER-2阳性腺癌，三线及以上，3类）”

增加相应的注释：

维迪西妥单抗用于至少接受过2种系统化疗的HER-2过表达局部晚期或转移性胃及胃食管交界部癌患者的临床研究虽为2期单臂设计，为3类证据，但考虑到NMPA已批准相应适应症，且该类患者的治疗选择非常有限，因此列为Il级准荐。该研究的入组标准中对于HER-2过表达（阳性）的定义为：HER-2免疫组化检查显示2+或3+。

4、CSCO食管癌诊疗指南内科更新要点小结

1）UICC/AJCCTNM分期系统（2017年第8版）中，食管及Siewert l型和Il型食管胃交界部癌按照食管癌进行分期。本指南包含了对食管癌及Siewert l型和Il型食管胃交界部癌的诊疗推荐；

2）对于3期随机对照临床研究己报告阳性结果，且已被中国国家药品监督管局批准用于晚期食管癌和/或食管胃结合部癌治疗的方案，列为I级推荐；对于己在学术期刊或国际会议上报告了阳性结果，但未获得NMPA批准的治疗方案，列为II级推荐，因其在国内使用属于超适应证用药，不建议常规使用；

3）“可切除食管癌的治疗”中“cT1b-cT2N+ or cT3-cT4a anyN（胸段食管癌）”的I级推荐增加新辅助化疗（1A类）；

4）转移性/复发食管及食管胃交界部癌的一线治疗，推荐：

——HER-2阳性腺癌中，增加II级推荐“曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+顺铂或奥沙利铂+氟尿嘧啶类（1A类）

——HER-2阳性腺癌中，纳武利尤单抗+奥沙利铂+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（PD-L1 CPS≥5，1A类）I级

——鳞癌中，帕賻利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）和“卡瑞利珠单抗+顺铂+紫杉醇（1A类）I级

5）转移性/复发食管及食管胃交界部癌的二线治疗中，在II级推荐中，增加了“替雷利珠单抗（鳞癌，1A类）

三、放疗篇

1、可手术食管癌的术前放化疗

更新点1：放疗剂量

——将"术前放疗剂量：DT40~50Gy修改为“40~45Gy”；增加“潜在可切除术前转化放疗剂量可以提高到50Gy"；删除“大部分单位采用≥60Gy”

——根治性放疗剂量方面，增加了“目前两个大型三期研究结果证实，50Gy的疗效和60Gy相似，而60Gy可能带来更多副反应发生，如放射性肺炎”。

2、不可手术食管癌的根治性放化疗

更新点2：放疗技术

——删除“建议采用三维适形和调强放疗的精确放疗技术"

——改为“有条件的单位推荐采用调强放疗技术"

更新点3：免疫的加入

注释h，不可手术食管癌的同步放化疗联合免疫治疗的相关研究增加“KUNLUN"研究。增加“小样本研究初步显示，放化疗联合免疫治疗在不可手术食管癌中的安全性及疗效较好。"