食管切除术后吻合口加强缝合技术的PSM研究

前言

食管癌切除术是食管癌的主要治疗方式，但是，与其他大多数手术相比，食管切除术具有更强的侵袭性和创伤性，其总体并发症率在42%-65%之间。食管胃吻合是该手术的核心环节，主要关注吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。据报道，吻合口瘘的发生率平均为10-20%，它与死亡率的增加、住院时间延长、延迟经口进食、再入院机会增加、复发风险增加和总生存率降低有关。据报道，吻合口狭窄率约为10-42%，很多患者需要内镜扩张治疗。

食管切除术的吻合技术在吻合位置(胸内或颈内)、缝合方式(手工缝合或机械缝合、单层或多层缝合)、类型(端对端、侧侧或端侧)等方面得到了广泛的研究。然而，最佳的吻合方法尚未确定。与手工缝合吻合相比，使用圆形吻合器可以达到吻合的一致性，缩短手术时间，但吻合口瘘的发生率相近。在我院食管胃吻合术中，圆形吻合器是最常用的吻合器。从2016年开始，我们在常规的圆形吻合器吻合技术的基础上，逐步开始机械吻合后给予手工加强缝合;到目前为止，对加强缝合的意义进行全面研究的报道很少。本研究探讨了吻合口加强缝合可降低吻合口瘘发生率，但不增加其他并发症发生率方面的价值，并比较了食管切除术后吻合口加强缝合与不缝合的临床效果。

摘要

目的

本研究探讨了如何在不增加并发症率的前提下，采用加强缝合技术降低吻合口瘘的发生率。

方法

本研究纳入了2012年4月至2019年12月期间因食管癌行食管切除术的1734例患者。采用倾向评分匹配分析比较吻合口加强缝合与不缝合的术后并发症的临床结果。

结果

1734例患者经倾向评分匹配后，661例为吻合口未缝合组，661例为吻合口加强缝合组。两组临床特点无统计学差异，但吻合口瘘发生率无缝合组明显高于吻合口缝合组(10.3% vs 4.7%，P<0.001)。多变量logistic分析显示吻合口加强缝合和吸烟史是吻合口瘘的独立因素(优势比，0.399和2.383;P <0.001, P=0.012)。在亚组分析中，65岁ASA II分，中段食管癌及行McKeown颈部吻合术者，其未缝合组的吻合口瘘相对风险明显高于加强缝组。

结论

吻合口加强缝合技术是减少吻合口瘘的一种实用方法，尤其对年轻患者和McKeown颈部吻合的患者。

讨论

吻合口瘘是最严重的术后并发症之一，发生率较高。一项涉及41个国家137家医院的国际多中心前瞻性研究报告食管癌手术后吻合口瘘的总发生率为14.3-16.6%。同样，日本国家数据库的一项研究显示吻合口瘘发生率约为12.6%。Jiang等报道1141例使用圆形吻合器的吻合口瘘发生率为8.5%，其研究中采用了吻合器吻合后加强缝合的方法，但对具体缝合方法没有明确描述。在本研究中，我们介绍了缝合技术，以加强吻合。临床结果比较显示，加强缝合技术在不增加吻合口狭窄发生率的情况下，显著降低了吻合口瘘发生率。据我们所知，这是第一个在大规模研究中比较吻合口加强缝合和不缝合的报告。

此前有报道称使用圆形吻合器吻合口狭窄的发生率在16%-48%之间。这可能是由于不同的狭窄定义以及缝合技术。但与手工缝合吻合相比，人们普遍认为使用圆形吻合器术后吻合口狭窄的发生率较高。与我们报道的数据相似，Jiang等的结果显示，圆形吻合器组的狭窄率为27%。与其他消化道重建手术相比,胃食管吻合往往更难治愈,这可能与食管缺乏浆膜层,外部的纵向肌肉纤维缝线差。此外，吻合口张力也被普遍认为是影响创面愈合的不利因素。Li等采用管胃长度与胸腔长度的比值来反映食管胃吻合口的张力。他们发现，当比值降低时吻合口瘘的发生率增加，当比值增加到1.74-1.90时，吻合口瘘的发生率明显降低。该研究提示吻合口张力越高，越容易引起吻合口瘘，提示需要对吻合口进行加强缝合。Li等的研究表明，与传统的圆形吻合器相比，在传统的双层手缝吻合后周围额外间断加强缝合可显著降低吻合口瘘的发生率(2.8% vs 10.9%，P=0.048)，并可显著减少吻合口狭窄的程度(15.1±3.7 vs 13.2±3.4mm,P=0.047);在本研究中，我们采用间断的水平褥式缝合线，缝线垂直于食管肌纤维外层，以有效降低吻合口张力，避免组织撕裂。据我们所知，目前还没有研究评估过圆形吻合器缝合对降低吻合口瘘风险的意义。

人们普遍认为颈部吻合口瘘的发生率高于胸内吻合术。同样，在我们队列中，非缝合食管切除术颈部吻合口瘘发生率高于胸内吻合口瘘发生率(12.8% vs 7.0%，P=0.019)。而加强缝合组颈部与胸部吻合口瘘发生率相似(5.2% vs 4.2%，P=0.585)。我们认为这是由于吻合口位置较高，张力相对较高，而为了缓解张力而额外加强了一层缝线，导致吻合口瘘不太明显。加强技术对颈部吻合帮助更大。术者的技术可能是影响吻合口瘘的另一个因素。特别是，由于加强缝合技术是手工的，因此在外科医生之间可能存在差异。然而，在本研究中，初级外科医生和高级外科医生吻合口瘘发生率相似，这表明该技术同样适用于初级外科医生和高级外科医生。以往的研究报道了其他几个与吻合口瘘相关的因素;这些因素包括年龄、术前白蛋白、肥胖、慢性肝病和糖尿病。然而，在我们的匹配队列中，这些因素都没有显著影响吻合口瘘的发生率。这一结果可能与本院样本量小以及对高危患者的特殊护理有关。对于65岁的患者，加强缝合技术对吻合口瘘的预后并无明显改善。这可能是由于老年患者的胸内吻合率高于年轻患者(59.0% vs 41.7%，P<0.001)。此外，在老年人中存在更多的合并疾病可能混淆了结果。妇女亚组及术前有低蛋白血症、肥胖、慢性肝病、糖尿病患者的吻合口瘘率无显著影响，可能主要是样本量过小所致。此外，我们的结果显示，吸烟史是吻合口瘘的独立危险因素。吸烟对吻合口微循环有不利影响，抑制吻合口的愈合。

本研究具有一定的局限性。这是一项大时间跨度的回顾性单中心队列研究。因此，随着时间的推移，手术细节和围手术期处理的变化不可避免地影响了结果。此外，可能还有一些未测量的混杂因素，可能会造成偏差。前瞻性研究将更适合阐明该技术的疗效。

编者