肿瘤引流区淋巴结的临床价值

吴铁成　张丹丹

［中国医师进修杂志，2021，44（11）：961-962.］

　　免疫检测点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）发挥作用的基础是肿瘤需要含有足够数量的浸润性T 细胞，特别是考虑选择程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂的时候非常重要，因为PD-1抑制剂的原理就是松开对肿瘤浸润性细胞毒性T细胞的刹车[1]。肿瘤组织内的T 细胞来自于肿瘤引流区淋巴结（tumor draining lymph node，TDLN）。TDLN 是肿瘤细胞通过淋巴管道所到达的淋巴结，在转移前就出现了支持肿瘤细胞生长的微环境[2]。ICI可以同时对肿瘤微环境和TDLN进行免疫调节，将TDLN作为靶点来恢复抗肿瘤T细胞的增殖，比选择肿瘤微环境的效果更好、到达肿瘤部位更快捷[3]。探索TDLN的免疫功能及临床价值，成为肿瘤免疫治疗的重要方向。

一、静息状态下淋巴结实现免疫监视的机制

　　处在无炎性反应、无感染时机体免疫系统是静息状态的，此时细胞在血液和淋巴系统之间的迁移是稳定的。对人健康皮肤淋巴结的研究发现，静息状态下淋巴细胞输入淋巴结的速度为（2～5）×106/h，其中80%～85%为T细胞，5%为B细胞，10%～15%为巨噬细胞或者树突状细胞；输出淋巴液只含有淋巴细胞，包括75%的T细胞和25%的B细胞，速度为（2~5）×107/h，没有树突状细胞和巨噬细胞。另外40%的外周血淋巴细胞不进入淋巴组织，大多数为B细胞[4]。

　　携带肿瘤抗原的移动性树突状细胞（DC）从肿瘤部位经输入淋巴管进入淋巴结，血液循环中的初始T细胞在淋巴结内的高内皮小血管处进入淋巴结，之后它们沿着淋巴结内的网状系统继续移动，在趋化因子梯度的引导下，初始T细胞遇见特异性的抗原递呈细胞（如DC）后，T细胞受体（TCR）和主要组织相容性复合物（MHC）-可识别抗原复合物产生共价结合，这个反应可以持续10分钟至数小时。抗原递呈细胞-T细胞持久接触，并借助细胞间共刺激因子及其受体（如CD80/CD86-CD28）的结合，激活初始T细胞。激活的T细胞增殖并分化成效应性T细胞和记忆性T细胞。效应性T细胞［如细胞毒性T细胞（CTL）］经血液循环进入肿瘤组织，实现肿瘤杀伤功能。记忆性T细胞通过外周组织的持续再循环，能够强化机体的免疫监视功能，对肿瘤抗原的再次入侵迅速发生反应[5]。

　　经过数小时的淋巴结巡视，如果没有遇见可识别的抗原，初始淋巴细胞经过输出淋巴管流出、继续完成对机体的免疫监控。

二、TDLN免疫功能的抑制

　　TDLN 代表肿瘤相关/肿瘤新抗原启动T 细胞抗肿瘤免疫的首要位置。为了逃避免疫反应，肿瘤将这种诱导的肿瘤反应性T 细胞消灭在萌芽状态是至关重要的。如：黑色素瘤发展的早期阶段，原发肿瘤通过释放免疫调节外泌体和可溶性介质对其TDLN产生免疫抑制作用，最终形成“肿瘤支持性”微环境[2]。此时DC处于抑制状态，细胞表面细胞程序性死亡-配体1（PD-L1）过度表达，导致T细胞激活受限、向CTL方向的分化降低，TDLN的抗肿瘤免疫反应无法得到最佳激活。癌症早期阶段的淋巴结转移前微环境是可以被逆转的。癌细胞在到达淋巴结后，为了避免免疫杀伤，增加了自身PD-L1的表达，下调了MHC Ⅰ/Ⅱ分子的表达。转移淋巴结中抑制性DC、M2型巨噬细胞、Treg 细胞数量增加。这些因素都可以抑制CTL和自然杀伤（NK）细胞的肿瘤杀伤功能。癌症晚期阶段，在高浓度抗原/新抗原的长期刺激下，T细胞出现了功能耗竭，耗竭性T细胞以更高的PD-1表达、其他免疫检测点分子的共表达为特征。终末耗竭性T 细胞出现了表观遗传学的变化、丧失的功能不能被逆转，转移淋巴结丧失了免疫监视功能，肿瘤显示出免疫逃逸的特征。

三、恢复TDLN 的免疫功能

　　1. 消灭淋巴结中的癌细胞：关于早期乳腺癌和黑色素瘤前哨淋巴结阳性患者的大规模临床试验的结果显示，前哨淋巴结切除后再进行淋巴结清扫组和不再清扫组患者相比，淋巴结清扫组虽然局部复发率降低，但总体生存率却没有提高[6-7]。卵巢癌患者一项回顾性队列研究结果显示，淋巴结清扫和生存率的改善没有相关性[8]。这些结果似乎支持这样的假设：对于前哨淋巴结阳性、没有其他淋巴结明显转移的早期癌症患者，可以不进行淋巴结清扫[9]。

　　只切除转移淋巴结、保留无瘤淋巴结的手术已经出现：超声引导下对淋巴结进行活检和细胞学评估；对细胞学阳性的淋巴结可以用I125粒子标记，在γ探测仪引导下直接进行手术切除，这样就保留了无瘤淋巴结；新辅助治疗前可以在转移淋巴结中放置夹子，降低乳腺癌患者新辅助化疗后前哨淋巴结切除手术的假阴性率[10]。这样的手术在理论上有合理之处：淋巴结清扫术虽然切除了淋巴结内的转移病灶，但同时也清除了淋巴结的免疫监视功能；如果不清扫淋巴结，TDLN保留了部分抗肿瘤免疫功能，可以对肿瘤产生长期的抑制。

　　对无法手术切除的转移淋巴结，将药物聚集在转移部位，杀死淋巴结中的癌细胞是一种有效的策略。由于淋巴系统的解剖和生理特征，口服、静脉给药方法很难在淋巴结中达到高药物浓度，用纳米颗粒作为载体（如盐酸阿霉素脂质体纳米颗粒Doxil）黏膜下注射，可以将药物有效聚集在胃癌TDLN内[11]。

　　2. 逆转TDLN中免疫细胞功能的抑制：TDLN的免疫抑制环境直接受肿瘤原发灶的影响。因此，切除原发肿瘤是恢复TDLN抗肿瘤免疫功能的基础。针对TDLN免疫抑制的形成机制，可以采用：（1）针对抑制性DC，局部注射Toll样受体-L 类免疫佐剂CpG-B重新激活DC，诱导有效的抗肿瘤免疫反应[12]。（2）针对和PD-1-PD-Ll相关的T细胞抑制，选择ICI局部或者全身注射，有助于逆转T细胞功能不良，建立有效的全身性抗肿瘤免疫[3，13]。（3）肿瘤内免疫治疗，肿瘤病灶局部注射T-VEC溶瘤病毒，促进抗原释放，激活DC细胞，诱发TDLN内产生更多的抗肿瘤细胞免疫反应，使肿瘤部位聚集更多的肿瘤浸润性淋巴细胞[14]。（4）过继性肿瘤浸润性淋巴细胞回输，补充抗肿瘤T细胞的不足[15]。（5）瘤体内注射纳米颗粒载体（如Doxil、纳米紫杉醇），逆转瘤体内的免疫抑制环境[16]。上述方法均已经开始临床试验，有些已经取得了较好的结果。

　　在免疫治疗应用越来越广泛的今天，利用先进的技术对引流区淋巴结进行选择性的治疗：针对TDLN的转移淋巴结，使用手术切除/药物降低肿瘤负荷；针对无瘤淋巴结，保留并恢复其肿瘤免疫监控功能，预期能够改善现有早期肿瘤治疗的效果，应该进行临床试验。