亚肺叶切除的应用

来自康奈尔大学长老会医院的Nasser Altorki教授为我们分享了来自西方的CALGB 140503的研究，该研究前瞻性地比较了针对周围型cT1aN0M0（小于等于2cm）的非小细胞肺癌（NSCLC）的两种手术方式––肺叶切除和亚肺叶切除对术后生存和肺功能保留的影响，该研究的主要研究终点为无病生存期（disease-free survival, DFS），次要研究终点为总生存期（overall survival, OS）。研究发现，DFS和OS方面，肺段切除与肺叶切除组二者之间没有统计学差异（中位随访时间为7年），即肺段切除患者的长期生存与肺叶切除组相当。在疾病复发方面，肺叶切除的总复发率为29.3%，亚肺叶切除的总复发率为30.4%，二者之间无统计学差异。此外，肺叶切除的局部复发率为10%，亚肺叶切除的局部复发率为13.4%。在肺功能的保留方面，亚肺叶切除明显优于肺叶切除，但是Altorki教授认为肺功能的提升程度不一定会带来显著的临床获益。

Nasser Altorki教授分享 02 接下来，来自日本东京庆应义塾大学的Hisao Asamura教授为我们再次分享了来自东方的JCOG0802的研究，同样是前瞻性地比较了针对早期非小细胞肺癌患者的两种手术方式——肺叶切除和亚肺叶切除的术后生存和对肺功能的保留。Asamura教授认为，只有达到以下两个条件，方能认为对早期非小细胞肺癌患者行肺段切除优于肺叶切除：1）肺段切除患者的长期预后不比肺叶切除差；2）肺段切除相比肺叶切除对患者肺功能的保留显著更好。该研究的主要研究终点是总生存期（overall survival, OS）。JCOG0802的研究发现，肺段切除患者的5年生存率为94.3%，显著高于肺叶切除的患者（91.1%），但进一步的分析发现，在死亡原因方面，接受肺叶切除的患者死于其他癌症或第二原发肺癌的概率更高（5.6% vs 2.2%），因此两种术式之间的生存差异需要谨慎解读，不能简单地认为肺段切除的预后优于肺叶切除，需要更长期的生存数据跟踪来回答此问题。此外，肺段切除仅比肺叶切除仅多保留了约3%的肺功能，却带来了更长的手术时间（201分钟vs 174分钟）和更高的术后肺泡漏气的发生率（7% vs 4%）。Asamura教授认为，在长期预后和肺功能保留两个方面，肺段切除均没有显著优于传统的肺叶切除，因此不能认为肺段切除对CTR>0.5的GGO或实性结节是更优的手术方式，我们需要5年以上的更长期随访数据来进一步回答这个问题。

Hisao Asamura教授分享 03 来自东京大学的Masaaki Sato教授为我们分享了他们对行亚肺叶切除的患者行的一项新的定位技术。在传统的探查（palpation）和标记（marking）的基础上，他们开发了一项名为VAL-MAP的定位（mapping）技术。与气管镜标记和hookwire钢丝定位相比，VAL-MAP可以获取肿瘤在肺内的二位坐标，实现对肿瘤的精准定位。在肺段切除时，他们使用至少3个标记围绕肿瘤，可将肿瘤精准定位。Sato教授在应用这项技术时发现，如果肿瘤的位置较深，对其进行二维定位后切除时容易出现不能获得足够切缘的情况，因此他们开发了一项新的名为ENB-VAL-MAP的三维定位技术，目前正在开展两项前瞻性多中心临床研究。

Masaaki Sato教授分享讨论环节 在讨论环节中，主持人、参会嘉宾和授课教授对亚肺叶切除和肺叶切除的对比进行了深入的探讨。

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在JCOG0802临床试验中，肺段切除的OS比肺叶切除高3%，但局部复发率更高。中国和日本都有很多GGO的患者，很多表现为小于1cm的纯GGO，对这部分患者，许多医生尤其是年轻医生倾向于行亚肺叶切除，您是否可以给中国的年轻医生提些建议？

Asamura教授认为，JCOG0802这个研究不是用于纯GGO的，针对的是CTR>0.5的GGO或者实性结节，纯 GGO是完全不同的研究范畴。Asamura教授的导师认为肺段切除更好，可以更多地保留肺功能，但是JCOG0802研究告诉我们亚肺叶切除相比肺叶切除对肺功能的保留仅多3%，并且局部复发率更高、手术时间更长。在这种情况下，行亚肺叶切除是否有意义？ 2

CALGB 140503和JCOG 0802两个临床研究的比较？

同为比较亚肺叶切除和肺叶切除的CALGB 140503研究的主要研究者Altorki教授认为，与东方相比，西方的临床研究中，患者的预后往往更差，可能是手术技术和人口学上的差别。西方的患者吸烟者更多，大多数是实性结节，很少有CTR<0.5的患者，并且有很多鳞癌和其他大细胞癌等病理类型，这些原因都导致了西方的临床研究与东方的临床研究结果上存在差别。 3

针对纯GGO肺结节，是选择随访还是采取手术治疗？

Asamura教授所在的JOCG正在做一个观察性实验，他本人猜测采取随访策略是完全可以的，外科手术可能并不必要。Altorki教授认为，我们无法预测肺结节什么时候进展和进展的速率，对于GGO的诊疗往往是非常犹豫的。Sato教授认为我们需要随访一段时间，在随访过程中出现变大或变实则考虑干预，年龄和患者本身的意愿也非常重要。 4

对于纯GGO的患者，CT影像和病理数据，哪个更重要？

Asamura教授认为当然是病理更重要，但对于大多数GGO来说，并没有进行侵入性检查的必要，CT检查是足够的。Asamura教授和Sato教授都表示，在日本，绝大多数情况下，CT结果和病理结果是相符合的，CT的可靠性非常高。Altorki教授认为，东西方患者肺结节的生物学背景很不同，这个问题暂时没有答案。 5

为什么亚肺叶切除存在更多的局部复发？

Asamura教授认为，亚肺叶切除范围取决于段间静脉而不是肿瘤本身的位置，切缘不够在一定情况下是很可能发生的，这也是他更倾向于行肺叶切除的原因之一。此外，亚肺叶切除对手术技术要求比较高，患者的预后与手术水平息息相关。Altorki教授提出疑问，是否接受复杂肺段手术的患者的局部复发率显著高于接受简单肺段手术的患者？也许复杂的术式并不能使患者获益，同时也给胸外科医生带来困难。Asamura教授表示自己正在分析相关的原因，期待未来能与大家分享结果。 6

是否能预测哪些亚肺叶切除患者的局部复发率高？

Altorki教授认为我们术前很难预测导致亚肺叶切除患者局部复发的高危因素，也许需要将CALGB和JCOG的临床研究数据整合到一起，进行大样本的深度分析，以得到更多、更具体的结论。