ICVTS：左侧Boyden三联征

来源：CardiothoracicSurgery

Boyden三联征（右侧）是指以下三个联合变异：1. 右肺上叶前段支气管发自中叶；2.中叶动脉至少有三个独立的分支；3. 右肺上叶和中叶完全融合，水平裂消失。该三联征发生率约0.6%，属于较罕见的变异，由我们团队在2021年首次提出，发表在欧洲胸外科协会会刊ICVTS (Boyden's triad: the past, present and future. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021 Nov 13:ivab325)。

近日，我们团队再次在ICVTS上发文，提出左侧“Boyden三联征”的概念。左侧Boyden三联征是指以下三个联合变异：1. 左肺上叶前段支气管（B3）下移至舌段支气管（B4+5）；2. 前段动脉（A3）下移至舌段动脉（A4+5），上叶静脉的V1+2c从支气管后方走行，汇入下肺静脉（类似于右侧的UVPBI，我们将其命名为“后静脉”，V. post）3. 左肺上叶尖后段和前段之间形成一个特殊的不全肺裂，将左肺上叶S1+2和其余部分分隔开，由于国际上尚无该肺裂的报道，我们将这一特殊的肺裂命名为“X裂”，fissure X。

根据B3下移的程度不同，左侧Boyden三联征又可以分为两种类型：B3 on B4+5型（图1b）和B3 on B4型（图1c）。在B3 on B4+5型中，B3发出自B4+5共干的部位；而在B3 on B4型中，B3从B4发出。

图1  左侧Boyden三联征的描述及分型

异位的V1+2c是左侧所有肺静脉变异中较为特殊的一种（图2），相较于右侧的UVPBI，这一静脉变异更罕见，文献中鲜有报道，我们报道其发生率约为0.17%，系全世界首次提出。这一变异直接导致左上叶的S1+2c亚段肺组织的静脉引流跨叶至下肺，对LS1+2c的肺段切除带来致命的误导，会让外科医生在台上极其被动。只有通过充分的术前规划，了解到这类罕见变异的存在可能，才能做到手术从容不迫。

图2. V1+2c (又称后静脉，V.post），它将上叶的部分肺组织静脉引流至下叶

X裂（fissure X）是本研究中另一个有趣的发现。左肺通常只有一个水平裂，部分病例上叶的舌段和固有段之间还存在一个浅浅的不全肺裂。我们在左侧Boyden三联征的患者中，发现固有段的S1+2和S3之间还存在一个额外的肺裂X（图3），推测这与B3下移有关，后者引起S3和S1+2之间存在“分离”的趋势，直接导致发育过程中叶裂的形成。

图3. CT、三维重建及术中观察X肺裂

外科的基础是解剖，解剖的难点在变异。进入肺段时代，我们越来越体会到变异的广泛性和多样性，临床上几乎找不到两个一模一样的肺段患者。我们虽然无法控制患者属于哪种变异类型，但是可以通过对各种类型的变异做好知识上的准备，来保障手术的安全。Boyden三联征无论是左侧还是右侧的发生率都很低，但在精准医疗的时代，充分了解每一例患者术前解剖变异的特点，“个体化”的设计手术方案，力求在保证肿瘤学效果的前提下，最大限度的保护每一个患者正常的肺组织和肺功能，将是一个永不过时的话题。