Background
Minimally invasive esophagectomy (MIE) is a complex and technically demanding procedure with a long learning curve, which is associated with increased morbidity and mortality. To master MIE, training in essential steps is crucial. Yet, no consensus on essential steps of MIE is available. The aim of this study was to achieve expert consensus on essential steps in Ivor Lewis and McKeown MIE through Delphi methodology.
Methods
Based on expert opinion and peer-reviewed literature, essential steps were defined for Ivor Lewis (IL) and McKeown (McK) MIE. In a round table discussion, experts finalized the lists of steps and an online Delphi questionnaire was sent to an international expert panel (7 European countries) of minimally invasive upper GI surgeons. Based on replies and comments, steps were adjusted and rephrased and sent in iterative fashion until consensus was achieved.
Results
Two Delphi rounds were conducted and response rates were 74% (23 out of 31 experts) for the first and 81% (27 out of 33 experts) for the second round. Consensus was achieved on 106 essential steps for both the IL and McK approach. Cronbach’s alpha in the first round was 0.78 (IL) and 0.78 (McK) and in the second round 0.92 (IL) and 0.88 (McK).
Conclusions
Consensus among European experts was achieved on essential surgical steps for both Ivor Lewis and McKeown minimally invasive esophagectomy.
mckeown步骤
IvorLewis步骤
包括 McKeown 步骤
胸腔镜阶段的准备
1. 确保给予预防性抗生素并在 4-6 小时后重复使用
2. 将患者置于首选位置（俯卧/半俯卧/左侧/左侧卧位）并定位患者四肢
3. 绘制胸部，包括肩胛骨边缘
4.创建无菌场
5. 定位操作团队和定位胸腔镜监护仪
胸腔通路
6. 放置第一个胸口
7. 将 CO 2吹入5–8 mmHg
8. 在直视下放置额外的端口
胸段食管活动
9. 解剖下肺韧带
10. 解剖胸膜，沿心包膜移动食道（右侧，腹侧）至胸上孔水平
11.识别右主支气管
12. 识别左主支气管
13. 沿奇静脉从膈肌水平到上胸孔解剖胸膜
14.确保食道完全活动
胸腔血管的识别和解剖
15. 横切奇静脉弓
16. 解剖食管周围主动脉侧枝和淋巴管
胸腔淋巴结清扫
17. 解剖隆突下淋巴结
18. 解剖上纵隔食管旁淋巴结
19. 解剖中纵隔食管旁淋巴结
20. 解剖下纵隔食管旁淋巴结
21. 解剖右肺韧带淋巴结
灌溉和检查
22.检查止血
23. 闭合前检查募集的右肺（即位置、旋转和创伤）
移除套管针并关闭端口
24. 移除套管针
25.关闭端口
腹腔镜阶段的准备
26. 将患者置于仰卧位并定位患者四肢
27. 创建无菌区
28. 定位操作团队和定位腹腔镜监护仪
29. 将患者置于反向特伦德伦伯卧位
腹部通路
30. 放置第一个腹部端口并建立 12-15 mmHg 气腹
31. 在直视下放置额外的端口
32. 放置肝脏牵开器
腹部检查
33. 进行诊断/分期腹腔镜检查
大曲率的动员
34. 通过胃结肠韧带进入小囊
35. 沿横结肠颅侧的大弯解剖胃结肠韧带（包括为以后的网膜成形术做准备）
36. 解剖左小腿上的胃后粘连
37. 通过从起始部位解剖回到幽门/十二指肠近端，完成胃结肠韧带的解剖
38. 沿胰腺解剖胃后粘连至小弯
小曲率的动员
39.确定胃肝韧带的解剖部位（胃右动脉/静脉的3-4个侧支）
40. 在胃上打开胃肝韧带
41. 沿小弯向右小腿右束解剖胃肝韧带
42. 确保胃完全移动到隔膜上
进入腹腔干
43. 解剖胰腺上缘的腹膜，以便正确进入腹腔干
腹部血管的识别和解剖
44. 识别正确的胃网膜血管/拱廊
45. 解剖左胃网膜动脉和胃短血管
46. 周围组织的右胃网膜动脉游离蒂以增加长度
47. 识别胃右动脉
48. 识别肝总动脉
49. 识别脾动脉
50.识别胃左动脉和静脉
51. 横断胃左静脉
52. 横断胃左动脉
腹部淋巴结清扫
53. 解剖肝总动脉结
54. 解剖左胃动脉结
55. 解剖腹腔干结
56. 解剖脾动脉近端淋巴结
57. 解剖左心旁淋巴结
58. 解剖右心旁淋巴结
食管裂孔远端的动员
59. 环向解剖远端食管腹膜
60. 横断食管韧带
最终腹部检查
61. 进行最终腹部检查（例如止血）
移除腹部套管针并关闭端口
62. 移除套管针
63. 取出肝脏牵开器
64.关闭端口
颈椎动员和食管横断术
65. 左胸锁乳突肌前方皮肤切口
66. 分割皮下组织和颈阔肌
67. 横向牵开胸锁乳突肌和颈动脉鞘
68. 内缩喉和气管
69. 将食管与气管分离，保留左喉返神经
70. 围绕剩余周围组织解剖食道
71. 确保食道完全活动
72. 横断食道
微型剖腹手术
73. 进行小型剖腹手术
制作胃管
74.确定从哪里开始装订
75. 放置并发射第一个线性订书机
76.接连发射其他直线订书机
77. 检查缝合线是否止血
78. 检查胃管的活力
胃管的宫颈引入和标本的取出
79. 将绳索或引流管或任何其他引导装置连接到食道/样本a
80. 将食道/标本拉入腹腔/通过微型剖腹术a
81. 确保在颈部保留部分绳索或排水管a
82. 将胃管的上部连接到绞线或引流管或任何其他引导装置a
83. 确保胃管上部和贲门远端正确（重新）连接b
84. 将胃管拉入胸腔，直至到达颈部吻合口c
85. 切除远端食道和贲门c
86. 确保胃管的缝合线仍在右侧/外侧c
宫颈手工缝合 E/S 吻合
87. 确保近端食道是开放的（仅当通过吻合器完成交易时才需要）
88. 在胃管上开一个口用于吻合
89. 创建缝合吻合
90. 解剖胃管的多余尖端
宫颈手工缝制 E/E 吻合术
91. 解剖胃管尖端
92. 创建缝合吻合
伤口闭合
93. 闭合颈椎伤口
94. 闭合小型剖腹手术a
排水管的放置
95.放置胸腔引流管
放置鼻胃管
96. 确保已放置鼻胃管
97. 确保鼻胃管不干扰食管横断部位和胃管插管过程
98. 将鼻胃管推进吻合口，如果可能的话，在直视下
空肠造口术放置
99. 识别 Treitz 韧带
100. 确定 Treitz 韧带远端约 20-40 cm 的空肠造口部位
101. 识别传出和传入循环
102. 确定腹壁上的空肠造口术部位
103. 进行空肠造口术
104. 将空肠固定在腹壁上
105. 测试导管的通畅性
106. 将导管固定在皮肤上
Ivor Lewis 步骤
腹腔镜阶段的准备
1. 确保给予预防性抗生素并在 4-6 小时后重复使用
2.插入导尿管
3. 将患者置于仰卧位并定位患者四肢
4.创建无菌场
5. 定位操作团队和定位腹腔镜监护仪
6. 将患者置于反向特伦德伦伯卧位
腹部通路
7. 放置第一个腹部端口并建立 12-15 mmHg 气腹
8. 在直视下放置额外的端口
9.放置肝脏牵开器
腹部检查
10. 进行诊断/分期腹腔镜检查
大曲率的动员
11. 通过胃结肠韧带进入小囊
12. 沿着横结肠颅侧的大弯解剖胃结肠韧带。（包括为以后的网膜成形术做准备）
13. 解剖左小腿上的胃后粘连
14. 通过从起始部位解剖回到幽门/十二指肠近端，完成胃结肠韧带的解剖
15. 沿胰腺解剖胃后粘连至小弯
小曲率的动员
16.确定胃肝韧带的解剖部位。（胃右动脉/静脉的 3-4 个侧支）
17. 在胃上打开胃肝韧带
18. 沿小弯向右小腿右束解剖胃肝韧带
19. 确保胃完全移动到隔膜上
进入腹腔干
20. 解剖胰腺上缘的腹膜，以便正确进入腹腔干
腹部血管的识别和解剖
21. 识别正确的胃网膜血管/拱廊
22. 解剖左胃网膜动脉和胃短血管
23.周围组织的右胃网膜动脉游离蒂以增加长度
24. 识别胃右动脉
25. 识别肝总动脉
26. 识别脾动脉
27. 识别胃左动脉和静脉
28. 横断胃左静脉
29. 横断胃左动脉
腹部淋巴结清扫
30. 解剖肝总动脉结
31. 解剖左胃动脉结
32. 解剖腹腔干结
33. 解剖脾动脉近端淋巴结
34. 解剖左心旁淋巴结
35. 解剖右心旁淋巴结
食管裂孔远端的动员
36. 环向解剖远端食管腹膜
37. 横断食管韧带
制作胃管
38.确定从哪里开始装订
39. 放置并发射第一个线性订书机
40.接连发射其他直线订书机
41. 确保胃管上部和贲门远端正确（重新）连接
42. 检查缝合线是否止血
43. 检查胃管的活力
最终腹部检查
44. 进行最终的腹部检查（例如止血）
移除腹部套管针、肝脏牵开器和端口关闭
45. 移除套管针
46. 取下肝脏牵开器
47.关闭端口
胸腔镜阶段的准备
48. 将患者置于首选位置（俯卧/半俯卧/左侧/左侧卧位）并定位患者四肢
49. 绘制胸部，包括肩胛骨边缘
50.创建无菌场
51.职位运营团队
52. 放置胸腔镜监视器
胸腔通路
53.放置第1胸口
54. 吹入二氧化碳至 5–8 毫米汞柱
55. 在直视下放置额外的端口
胸段食管活动
56. 解剖下肺韧带
57. 解剖胸膜并沿着心包移动食道（右腹侧）至隆突/奇静脉水平
58.识别右主支气管
59. 识别左主支气管
60. 沿奇静脉解剖胸膜（从奇静脉到横膈水平）
胸腔血管的识别和解剖
61. 横切奇静脉弓
62. 解剖食管周围主动脉侧枝和淋巴管
胸腔淋巴结清扫
63. 解剖隆突下淋巴结
64. 解剖中纵隔食管旁淋巴结
65. 解剖下纵隔食管旁淋巴结
66. 解剖右肺韧带淋巴结
开胸和取出标本
67.确保食道完全活动
68. 横断食道
69. 将食道和贲门拉出，将胃管插入胸腔
70. 进行小型开胸手术
71.放置伤口保护器
72. 将胃管与食道和贲门分开
73. 从胸腔取出食道和贲门
胸腔吻合器 E/S 吻合术
74. 确保胃管的缝合线仍在右侧/外侧
75. 将铁砧引入食道并将其固定
76.打开胃管的尖端
77. 将圆形吻合器引入胃管
78. 将缝合器的集成套管针延伸穿过食管壁并将缝合器连接到砧座
79. 消防订书机
80.检查甜甜圈
81. 解剖胃管多余尖端的网膜附件
82. 解剖胃管的多余尖端并从胸腔中取出尖端
胸腔吻合 S/S 吻合
83. 确保胃管的缝合线仍在右侧/外侧
84. 在网膜一侧打开胃管，距尖端尾侧约 5 厘米
85. 将线性吻合器引入胃管和食道
86. 消防订书机
87. 关闭剩余开口
网膜成形术
88. 在吻合部位进行网膜成形术
排水管的放置
89.放置胸腔引流管
90. 放置纵隔引流管
91. 将引流管穿过胸腹外侧壁并将引流管固定在皮肤上
灌溉和检查
92.检查止血
93. 在闭合前检查募集的右肺（即位置、旋转和创伤）
移除套管针和端口/开胸手术关闭
94.移除套管针
95. 开胸手术
96.关闭剩余端口
放置鼻胃管
97. 确保已放置鼻胃管
98. 确保鼻胃管不干扰食管横断部位和胃管插管过程
空肠造口术放置
99. 识别 Treitz 韧带
100. 确定 Treitz 韧带远端约 20-40 cm 的空肠造口部位
101. 识别传出和传入循环
102. 确定腹壁上的空肠造口术部位
103. 进行空肠造口术
104. 将空肠固定在腹壁上
105. 测试导管的通畅性
106. 将导管固定在皮肤上
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