质疑CheckMate577---食管癌术后辅助免疫治疗的价值（荷兰）

研究背景：CheckMate 577的结果显示，与安慰剂相比，术后接受辅助nivolumab治疗的食道或胃食道交界处癌症患者的中位无病生存期(22.4个月 vs11.0个月)提高了一倍。这个结果振奋人心，并被迅速写入各国指南。

基于真实世界人群的数据可以提供对临床研究结果的洞察。我们研究的目的是调查符合CheckMate577纳入标准的全国（荷兰）人群的无病生存率和总体生存率。

病人和方法：接受新辅助放化疗的II/III期食道癌或胃食管结合部癌(2015-2016)切除患者(选自荷兰癌症登记中心)。排除颈段食道癌、非根治性切除或完全病理反应(pCR)的患者。采用Kaplan-Meier方法从术后12周开始评估无瘤生存率（DFS）和总生存率（OS）。此外，为了调整Checkmate 577和我们基于人群的队列中特征的差异，对病理淋巴状态和病理肿瘤状态进行了匹配调整的间接比较。

结果：我们确定了634名患者。60%的患者在随访结束时被诊断为复发或死亡。中位DFS为19.7个月，中位OS为32.2个月。匹配后的中位DFS为17.2个月，中位OS为28.2个月。

结论：在我们基于人群的研究中，DFS 19.7 个月比Check Mate-577研究中的安慰剂人群(11.0个月)要长得多。可能的解释包括：病人特征不同、食管癌治疗质量不同、对于肿瘤复发的评估策略不同。我们的结果令人惊讶，因为由于严格的临床试验纳入和排除标准，基于人群的研究的总体结果往往不能胜过临床试验结果。

在我们的人群中，97%的患者接受了41.4Gy射线的治疗，99.7%的患者接受了卡铂和紫杉醇的治疗，相比之下，在CHECKMATE 577的安慰剂组中，63%的患者接受了41.4-50.4Gy射线的治疗，68%的患者接受了卡铂加紫杉醇的治疗。在荷兰，在食道手术中心化（集中到大中心）和安装强制性的国家外科审计--荷兰上消化道癌症审计(DUCA)之后，观察到手术质量的提高和手术后并发症的减少。在CHECKMATE 577中，来自全球29个国家170个研究地点的研究人员参与了研究，也就是说，每个中心平均只有一到两名来自安慰剂人群的患者。食道癌治疗的质量在参与中心之间可能有很大差异，原因是实施新辅助放化疗的经验较少，手术缺乏集中化，以及缺乏强制性的临床审核，所有这些都会影响生存结果。在Check Mate 577中，没有对手术切除进行质量控制。此外，只有在随机化前4周内进行的CT扫描确认无病状态时，患者才有资格纳入Checkmate 577。虽然在我们的人群中，切除后12周内复发的患者被排除在外，但这不会完全消除根据Checkmate 577标准没有疾病状态的患者。值得注意的是，如果这些标准适用于我们的人口，预计寿命会更长。

这表明食管癌诊治中心化和加强临床治疗过程的监督是优化治疗效果的重要措施，可以说它与发展新的治疗策略同样重要。术后辅助免疫不应该是不佳治疗策略的补充，而应该是为了高质量外科手术后更好的提升。我们认为，患者不应该接受不必要的治疗和毒性，也不应该让社会承担相应的费用、以弥补糟糕的手术。Check Mate 577的总体生存结果有望为更多地了解术后nivolumab的真正价值提供更多信息