目的：介绍日本食管癌手术方法和传统在实践中的精髓。
方法：比较西方国家与日本食管癌的病因、食管癌的淋巴结清扫、食管癌新辅助治疗、食管癌分期等概念。
结果：关于食管癌的类型和相对发病率，在西方国家，胸下段食管癌和贲门腺癌较为常见，在食管癌外科医生中，淋巴结切除术的范围仍存在一定争议。另一方面，在日本，胸中段食道鳞状细胞癌较为常见，在淋巴结清扫方面，日本食道外科医生认为三野淋巴结清扫优于其他类型的淋巴结清扫。在日本，外科医生认为，大多数食管癌患者，甚至是那些有淋巴结转移的患者，最好的治疗方法是食管癌和淋巴结切除术。
结论：日本食管手术传统对淋巴结切除术具有重要意义。食管癌手术的方式和程序、新辅助和辅助治疗、日本食管癌分类、食管癌实践指南等科学报道都是基于食管癌与淋巴结切除术的紧密结合。
1913年美国Franz J. Torek成功切除胸段食道肿瘤后不久，日本九州大学Hayari Miyake教授就对胸段食道肿瘤进行了类似的手术治疗。他的前16位食管癌患者中，有两位接受了食管癌切除术，两人都在手术后2天内死亡。其余14例仅行开胸探查术。这些都是1925年向日本外科学会第33届年度大会报告的。1961年，千叶大学中山高明教授尝试了胃造口术、经胸食管切除术和皮下食管胃吻合三阶段手术，成功实现了全世界食管癌切除术后最低的手术死亡率。因此，日本的食道外科花了半个世纪的时间才赶上来，进而达到世界顶尖水平。在接下来的半个世纪里，日本食道外科发展出了三野淋巴结清扫术、内镜粘膜下剥离术、原创的分类和指南等，取得的结果仍然是世界上最好的。
食管癌的病因
食管鳞状细胞癌(SCC)和腺癌(AD)发病率(男性)的比值如图1所示。在包括中国、印度在内的东亚地区以及撒哈拉沙漠以南的非洲地区，食道SCC的发病率是AD的10倍以上。另一方面，在北欧和盎格鲁-撒克逊国家，AD在食道的发病率高于SCC。在日本，90%以上的食管癌是鳞状细胞癌，最常发生在胸中部食道。相比之下，在荷兰，大约80%的食管癌是AD，它通常发生在胸段下段食道和食管胃交界处。ADs与SCC的主要危险因素不同。东方和西方的临床实践指南都描述SCCs是吸烟和饮酒，而ADs是由胃食管反流疾病引起的Barrett上皮。许多西方外科医生认为AD应采用手术治疗，同时认为SCCs应采用放化疗保守治疗，不需手术。另一方面，在日本，手术是治疗SCCs和ADs的首选，无论它们在食管中的位置如何。
淋巴结清扫的概念
大多数日本外科医生，尤其是胃肠外科医生，都相信霍尔斯特德的理论，即癌症首先转移到淋巴结，然后再转移到远处的器官。日本食管癌手术的创始人徐贞信和大泽彻也专注于食管癌的淋巴结转移。日本根治性癌症手术的原则是肿瘤切除与系统淋巴结切除术相结合，能够治愈(部分)食道癌患者，包括有淋巴结转移的患者。自第一版胃肠道肿瘤分期以来，一直建议淋巴结切除的范围应大于淋巴结转移的范围(D > N)。图2显示了国际食道疾病学会(ISDE)认可的淋巴结切除术的范围。
另一方面，在西方国家，淋巴结切除术的范围仍存在争议。对于一些西方国家的食管癌外科医生来说，根治性癌手术的原则是广泛肿瘤切除-全食管切除术。他们认为切除范围应大于原发灶周围的微侵袭范围，淋巴结清扫的强度比淋巴结清扫的范围更重要。然而，许多其他西方外科医生相信费雪的理论，即癌症会同时转移到淋巴结和远处的器官(同样或同时)——即使原发肿瘤很小——而且淋巴结转移是全身疾病的一种迹象。以Mark Orringer为代表的许多食道外科医生断言，与经胸食道切除术(TTE)相比，经膈食管切除术(THE)结合多学科治疗可取得同等的疗效。在HIVEX试验中，对中、下胸段食道腺癌和贲门腺癌，将扩大TTE后的生存率与有限THE后的生存率进行了比较。TTE术后和THE术后的生存率无明显差异。即使在美国的大学医院，大约40%的食道癌或贲门癌患者也接受的是不开胸THE术式。因此，西方国家对于淋巴结切除的程度没有共识。图3按淋巴结切除术范围的先后顺序总结了食管癌切除术的思想流派。西方国家的学派位于上半部分，即淋巴结清扫范围小，日本的学派位于下半部分，即淋巴结清扫范围大。
Alfred Cuschieri经右侧胸腔镜入路行食管切除术，患者取左侧位或俯卧位。在西方国家，这种胸腔镜食管切除术旨在减少创伤。而在日本，通常是淋巴结切除术与食道切除术相结合。日本胸腔镜食道切除术的创始者明石隆(Takashi Akaishi)将他的手术命名为胸腔镜全食管切除术+根治性纵隔淋巴结切除术。因此，日本的目的不仅是微创手术，而且是使用放大视野的精细淋巴结切除术。
新辅助治疗
在西方国家，食管癌的主流新辅助治疗方法是放化疗，其目的是处理原发灶周围的任何微转移和任何阳性区域淋巴结。在术前放化疗与单纯手术比较的CROSS试验中，我们纳入了经胸TTE两野淋巴结清扫和不开胸经膈肌裂孔THE不行纵隔淋巴结清扫两种手术方式，但每种手术方式的实际数量没有详细说明。另一方面，新辅助治疗，即日本主流进行的新辅助化疗，旨在治疗远处微转移。日本外科医生认为，原发灶周围的微转移和区域淋巴结转移可以通过系统淋巴结清扫来处理，术前放疗可能会干扰淋巴结清扫。在JCOG 9907试验中，对胸段食道鳞状细胞癌进行了术前和术后化疗的比较，67%的患者行了三野淋巴结切除术，其他患者行了两野-全纵隔-淋巴结切除术。结果表明，术前化疗可作为II/III期鳞状细胞癌患者的标准治疗方案。
恶性肿瘤的TNM分型与食管癌的日本TNM分型
图4为恶性肿瘤TNM分类的历史、《胃癌外科病理研究总则》和《食管癌临床病理研究指南》。西方的TNM Classification of Malignant tumors /AJCC Cancer Staging Manual与日本的食管癌Classification ，主要区别在于N分类。2009年以前，TNM分类的N类仅为N0和N1。自2007年第7版以来，根据转移阳性淋巴结的数量，从N0到N3分为四类。这是最重要的预后因素之一，但很难在术前准确地知道。另一方面，日本分类法的N分类，从1969年出版的第一版开始，是N0 ~ N3；从1972年出版的第二版开始，一直是N0 ~ N4。所有这些都是根据转移阳性淋巴结的实际扩散位置来分类的。这可以在术前得到准确的评估。淋巴结清扫程度不仅是一个重要的预后因素，而且对淋巴结清扫起着指导作用。因此，系统淋巴结清扫对日本食管外科医生具有重要意义，但对西方食管外科医生的意义尚无共识。
结论
在日本，传统的食道手术强调淋巴结切除术的重要性。食管癌手术的方式和程序、新辅助和辅助治疗、日本食管癌分期、食管癌诊治实践指南等科学报道都是基于食管癌与淋巴结切除术的紧密结合。日本对淋巴结切除术的依赖得到了广泛的淋巴循环基础研究、全国癌症登记的详细分析以及在实践中对术后短期和长期效果的国际比较研究的支持。
点评：与西方或日本相比，中国食管癌病因、治疗理念、术式、各种治疗反应和历史研究数据积累质量等可能都有程度不等的差异。
早癌的内镜治疗进展迅猛。消化内镜医生不断拓展适应证，内镜治疗后狭窄的问题被忽视；与外科治疗单纯比较3年或5年生存，对于早癌来说显得不够长。
局部晚期食管癌的治疗模式，国内外科医生认识存在巨大差异。由于对肿瘤学理解、技术水平所限和安全性的担忧，淋巴结清扫范围各不相同，各种术式并存。近年来，网络和新兴媒体的发展，促进了学术和技术交流，食管外科术式朝着完全二野清扫的共识度和执行度不断增强。外科医生愈发重视临床数据和质量，前瞻性研究朝着更加规范化和前沿化进行。美国胸外科医师协会食管癌诊治指南结语说的很好：尽管对食管癌的多模式治疗有着广泛的热情，但目前可用的数据并不是真正确定的。然而，鉴于多模式方法在临床实践中的广泛使用，大规模前瞻性 RCT 将有助于阐明和确定理想的治疗方法。此类试验应标准化所有治疗组，包括外科手术。这将允许获得可比较的结果并进行有效的比较。
外科医生必须首先 坚守患者利益最大化的思维,要 考虑手术的 安全性、有效性及微创性。手术时机和方法应当根据患者的疾病种类、分期、患者身体情况、治疗规范性等决定。中国医学科学院肿瘤医院 胸外科 秦建军 李印
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原文链接：http://www.xxwk.net/archives/678
