胸外伤后连枷胸的外科固定原则

文章转自： CardiothoracicSurgery 公众号

摘要

胸部创伤是创伤患者中第三常见的损伤。在高达15%的病例中，连枷胸(FC)可能是钝器创伤造成的结果，定义为三根或更多相邻肋骨至少两处骨折。这造成了一个胸壁段与胸壁的反常运动，导致快速发展到呼吸衰竭和晚期并发症，如肺炎、ARDS、肺不张、慢性疼痛和畸形。非手术治疗，即机械通气和适当的疼痛控制，一直被认为是FC治疗的金标准;相反，由于外科医生的专业知识不断提高，肋骨固定系统的新技术不断改进，以及鼓励随机试验的发表，FC的手术固定直到最近几年才常规进行。然而，在多系统创伤的情况下，由于难以选择、分层和比较患者，因此很难收集并正确处理FC的数据，因此目前没有被广泛接受的关于适应症、时机和最佳手术技术的精确指南。早期手术干预对FC的作用与较好的术后结局有关，这在以前的研究中已被广泛讨论；事实上，它的主要优点是避免疾病发展至相关的低通气和随后的肺炎、低氧血症和肺纤维化。此外，不同的手术技术已经被用于固定骨折的肋骨，但对于哪一种术式可能是最好的，目前尚未达成共识，选择主要取决于医生的偏好。使用带皮质锁紧螺钉的金属板是当今最首选的选择，这也是由于该领域的新技术成就。

关键词：连枷胸;创伤;手术;胸部稳定;肋

引言

胸部创伤是创伤患者中第三常见的损伤，在多系统创伤的背景下，胸部创伤可显著增加患者的并发症发生率和死亡率。在高达15%的病例中，连枷胸(FC)可能是钝器创伤的结果;它被定义为一种病理状态，发生于“三根或三根以上相邻的肋骨在至少两个地方断裂，产生一个胸壁段，该胸壁段与胸壁发生反常运动”(1,2)(图1)。由于快速发展到呼吸衰竭和死亡(10 - 36%的病例发生)，以及肺炎、ARDS、肺不张、慢性疼痛和畸形等晚期并发症(3,4)，使FC的正确处理成为一个敏感问题，目前尚未达成共识。在过去的几年里，非手术治疗被认为是FC治疗的金标准，即机械通气与适当的疼痛控制相结合。然而，这种管理导致住院和重症监护病房停留时间更长，并发症发生率高，术后恢复时间长(5,6)。FC手术固定从20世纪40年代就开始为人所知，但直到最近几年，外科医生的专业知识不断提高，肋骨特定固定系统的新技术改进，以及鼓舞人心的随机试验的发表，使得FC手术固定成为常规操作(7,8)。然而，在多系统损伤的情况下，由于难以选择、分层和比较患者，因此很难单独收集FC数据，很在不受同时存在的多系统损伤的影响下取得有意义的结果。

何时：指征和时机

创伤后FC手术稳定的适应症和时机仍然是创伤手术的未解之谜，因为在这方面还没有达成共识。

世界各地创伤中心的适应症差异很大，这取决于单个中心的经验、外科医生的专业知识、患者的整体评估，尤其是在多创伤方面;此外，由于现有研究中纳入的患者较少，因此现有文献缺乏，且异质性很大。

目前的观点是，当出现呼吸衰竭、顽固性疼痛和随后的呼吸困难或发生有创通气不能解除时，应继续进行手术固定(9-11)。Mayberry等人(12)在一项具体调查中发现，外科医师认为在术后7天和14天未能脱离呼吸机的FC作为手术适应症的一致性分别为34%和29%，而在FC不需要机械通气的情况下，只有8%的外科医生认为应当进行手术。更常见的情况是，外科医生发现他们的决定仅取决于临床评估，因此临床FC及其伴随的反常呼吸或存在严重胸部畸形都是进行手术固定的有效适应症(13)。当同时存在外伤性气胸、肺裂伤(图2)、胸腔积血(图3)或横膈病变需要开胸时，应考虑对肋骨骨折进行手术固定。当肺挫伤伴FC时(图4)，没有证据表明手术治疗优于保守治疗。Voggenreiter等人(14)实际上发现，在严重肺挫伤和胸部功能衰竭的患者中，单纯手术固定不足以支撑通气，在比较是否进行手术固定的患者时，机械通气持续时间(DMV)无统计学差异。

早期手术干预，定义为创伤后24-72小时内，在假设其他可能危及生命的损伤已得到治疗的情况下进行(15-18)。这对于避免发生相关的低通气和随后的肺炎、低氧血症和肺纤维化具有重要意义。此外，早期治疗已被证明与较好的术后结局相关。Pieracci等人(19)在他们的综述中，根据实际干预时间将551例接受肋骨骨折手术固定治疗的患者分为三组:早期组(第0天)、中期组(第1-2天)和晚期组(第3-10天)。与早期组相比，晚期组患者肺炎发生率为2.37倍，延长机械通气时间为3.24倍，气管造口可能性增加26%。此外，Iqbal等人(20)在他们的工作中证明，在最初48小时内进行手术可以缩短重症监护病房的住院时间，缩短有创呼吸期，降低肺炎风险，缩短总体住院时间。此外，当进行晚期手术稳定时，由于炎症，需要更长的手术时间;事实上，与立即进行手术固定的骨折相比，延迟24至96小时后，骨折痂中的软骨数量增加了10至40倍。

当发生创伤后遗症时，可以进行晚期手术固定。例如，当创伤后6个月，骨愈合的生理机制失败，导致慢性不愈合和顽固性慢性疼痛时，就会出现假关节病(图5,6)。事实上，在这段时间之后，骨折就不可能正常愈合了。这些失败的机制：20%的情况下，是由于生物原因拖延愈伤组织形成(以前照射的区域,使用抗真菌药物,激素和营养因素如吸烟,喝酒,使用类固醇)和80%的情况下,是医源性的(术中恶化,融合部位不稳定、感染、意外血管断裂和神经断裂)。

为何：病理生理学和手术结果

正确处理FC非常重要，因为它有可能演变为呼吸衰竭。事实上，由于吸气和呼气时胸膜内压力的变化，FC会破坏胸壁的连续性，从而自主和反常地运动，从而导致通气和气体交换的不同程度的紊乱。此外，连枷胸的存在会严重损害同侧半胸的扩张能力，需要更多的氧气来维持这种低效的通气(21)。这些改变增加了呼吸做功，导致通气不足和高碳酸血症。呼吸衰竭可急性发生，也可在一段时间后发生。据描述，死亡率从10%到36%不等(3)。FC引起的其他并发症有肺炎、ARDS、气胸、血胸、肺挫伤、慢性疼痛、胸壁畸形和肺不张(1,4,22)。Zehr等人(23)提出了一个预测FC死亡率的风险评分;他们发现，FC患者的初步评估可以通过5个风险因素来完成:年龄、格拉斯哥昏迷评分、通气、心肺复苏和并发症数量。他们证明，低于6分预测1%的死亡率，6至10分预测死亡率为5%，11至15分预测死亡率为22%，16分或以上预测死亡率为46%;只有死亡率低到中等的患者才应该接受手术修复。

随着越来越多的随机临床试验证明了这种治疗方法在发病率、死亡率和成本方面的潜在优势，目前外科医师生对FC手术固定的兴趣也在增加(10,24,25)。Tanaka 等人（26）、Granetzny 等人（27）和Marasco 等人（28）对接受FC手术固定治疗的患者与保守治疗的患者进行了随机临床试验，证明手术治疗与DMV和重症监护病房住院时间（ILOS）、肺炎发生率、气管造口的可能性降低，FVC和总医疗费用（总费用从10000美元到14.443美元不等）减少有关。Slobogean等人(25)的一篇综述也发现，手术治疗有利于减少败血症、胸痛、呼吸困难和胸部畸形的发生率。减少发病率、疼痛和重建胸部结构使患者能够正常呼吸，这意味着早期活动和康复，减少疼痛药物治疗，避免长期残疾，从而更快地返回工作和更好的生活质量(29,30)。事实上，Beks等人(29)在收集他们队列中因胸部衰竭而接受手术固定治疗的患者数据时发现，在12个月或更长时间的随访中，用EQ-5D指数测量的中位生活质量(QoL)为0.85。Caragounis等人(31)也收集了FC术后3个月、6个月和1年的随访数据。他们发现，患者的生活质量(用EQ-5D指数测量)中位值从6周时的0.78逐步增加到1年后的0.93，最大的改善发生在术后6周到3个月。另一方面，从术后6周到1年，患者关于活动受限和自我护理、日常活动表现和疼痛或不适的抱怨有所减少。

很少有研究报道手术后的结果和并发症发生率;例如，Granetzny等人(27)报道，并发症发生率为35%，包括死亡率、肺炎、纵隔炎、脓胸和胸壁畸形;Beks等人(29)报道术后并发症的发生率为59%，从轻微的并发症如胸腔积液过多到严重的并发症如ARDS、术后出血、肺炎、植入物感染、气胸和血胸。

如何:技术概述和我们如何做

在过去的几年里，不同的技术已经被描述为肋骨骨折的外科固定，它们的数量随着新系统和设备的增加而增加。对于理想的肋骨骨折固定装置尚未达成共识(32)，外科手术过程的选择主要取决于外科医生的专业知识和技术改进。Mayberry等人(12)在2009年发表了一项针对创伤、骨科创伤和胸外科医生的关于胸壁骨折患者手术干预的调查。结果，只有33%的创伤外科医生、48%的创伤骨科外科医生和91%的胸科外科医生认为有能力在FC或多根肋骨骨折的情况下进行手术固定。总的来说，所有可用的手术可以分为需要钢板的手术和基于髓内固定的手术。

目前有大量固定钢板可用，从Judet（14,25,33）或Adkins struts（34,35）、U形钢板（36）、可吸收钢板到最常用的金属锁定钢板（37）。大多数古老的钢板使用缝合线和环状钢丝，而现代的钢板使用螺钉安全锁定钢板，防止骨折线牵引(38)。Judet板是一种金属板，其侧面有褶，不需要通过螺钉来固定肋骨;这种技术的问题是肋间神经血管束的潜在损伤，导致慢性疼痛。由于这个原因，它们已经被U型钢板取代，U型钢板沿着肋骨的上边缘应用，并用锁定螺钉固定。相反，可吸收板是由可吸收的聚合物制成，用可吸收的缝合线材料固定;由于在植入部位发生组织和异物反应以及囊肿形成的巨大风险，很大程度上已经被抛弃了(39)。由于该领域的新技术成就，使用带皮质锁定螺钉的金属板是当今的标准选择。事实上，在过去的几年中，传统的直形金属板已经被解剖肋骨板所取代，由于其解剖扭曲和弯曲，不仅可以减少手术过程的时间和复杂性，而且还可以通过消除模板和钢板预弯曲的需要来实现持久固定（37）。锁紧板上有相应的螺纹板孔，使锁紧头螺钉啮合在板上;这避免了钢板对骨骼的高压，减少了对钢板下骨血液供应的干扰，同时提供了足够的刚性和稳定性。此外，在考虑FC稳定性的情况下，长解剖肋骨板可以桥接和悬挂连枷段，但它们也可以通过专用设备(弯钳、快捷键)缩短和成形，用于固定单根肋骨或胸骨骨折(图7);事实上，为了再现肋骨的生理弹性，钢板是用弹性钛制成的，其硬度比钛胸骨锁定钢板低3倍以上，比3.5毫米不锈钢重建钢板低5倍以上(40)。

髓内固定涉及多种技术;在过去的40年里，克氏针被广泛应用，特别是用于难以接近的后侧骨折;钢丝可使肋骨在髓内钉住，但可能不能达到骨折固定的效果，经常导致脱位和移位。相反，髓内夹板需要更小的切口，这样它们也可以用于后肩胛下肋骨骨折。新的髓内夹板具有矩形轮廓，以确保髓内管内的旋转稳定性，并具有锁定特性，以限制种植体的移动和旋转;而且，每个夹板只需要一个螺钉就可以固定。

手术入路必须根据骨折的位置选择，以保证足够的暴露和广阔的手术视野，同时尽可能保留肌肉和良好的美观效果。前侧FC的患者需取仰卧位，沿乳房下皱襞进行切口，当需要同期胸骨入路时，可将其扩大至双侧乳房下切口。FC常合并前、侧位和后位骨折，因此最有用的方法是传统的后外侧开胸术，患者需‘采用侧卧位。必须注意通过创建皮下皮瓣进入肋骨层，并尽量避免任何肌肉分裂，以尽可能保留呼吸功能。肋骨骨折应定位并清除软组织附着物；相反，骨膜应该保留，因为它促进骨再生。重要的是每侧健康和干净的肋骨至少保留2.5厘米，因为骨折的每侧至少需要3颗螺钉来正确固定钢板。在这一点上，外科医生能够使用棘轮锁和复位钳缩小并借此接近折断的肋骨段，并使用MatrixRIB系统(DePuy Synthes® CMF, Switzerland)开始手术固定。通过肋骨上缘肋间隙的小切口插入卡尺尖端来评估肋骨厚度是有用的;这种厚度可以让外科医生选择合适的螺钉，并在合适的深度钻孔，进而避免肺部损失导致气胸或血胸等并发症。然后，可以使用模板，以适当评估正确的长度，扭曲和曲率的肋骨;在处理FC时，有证据支持稳定连枷节段中涉及的两条骨折线，因为这有助于防止长期畸形和脱位(41)。可以用弯钳将钢板塑形与模板相匹配，并切到所需的长度，然后定位在断裂的肋骨上。当达到完美匹配时，持钳将钢板固定在肋骨上；然后，可以使用钻孔导向器将钻孔与板孔对齐，根据肋骨厚度的测量选择了钻孔挡块之后，就可以钻孔。考虑到肋骨的厚度，选择合适的锁定螺钉，并双皮质放置，每边最少三个。完成固定程序后，应对解剖层进行闭合。在怀疑有术前或术后气胸、血胸或大量胸腔积液时，应进行胸腔引流。皮下腔内闭合引流管的位置取决于患者因素和外科医生的意愿。

结论

由于在时间、适应症和最佳手术治疗方面缺乏共识，FC管理在很大程度上仍依赖于外科医生个人的经验。目前文献资料的可获得性较差，原因是在多创伤损伤的条件下难以纳入患者；事实上，FC并不常见，几乎总是与肺和肺外创伤有关。实际上，大多数已发表的研究同时考虑了FC和肋骨骨折患者，因此这是第一个与最高的发病率和死亡率密切相关的研究。

目前的证据支持手术固定FCs，该手术已被证明可减少DMV和重症监护病房的住院时间、肺炎发生率、气管造口的可能性、FVC和总医疗费用，同时提高短期和长期生活质量。